淺析醫(yī)院門(mén)診電子病歷的應(yīng)用與發(fā)展

□ 戴贏 DAI Ying 邱永進(jìn) QIU Yong-jin 陳維敏 CHEN Wei-min

門(mén)診電子病歷通過(guò)信息化集成，實(shí)現(xiàn)患者信息的格式化錄入、提取以及質(zhì)量監(jiān)控，可以大大解決手寫(xiě)門(mén)診病歷質(zhì)量偏低、患者抱怨醫(yī)生字體潦草無(wú)法識(shí)別等問(wèn)題，便捷的錄入操作也能讓專(zhuān)家、醫(yī)生把更多的時(shí)間留給患者。國(guó)內(nèi)門(mén)診電子病歷的研究起步較晚，由于門(mén)診就診時(shí)間短，門(mén)診記錄本的格式限制等因素，目前真正大范圍推廣門(mén)診電子病歷的醫(yī)院仍然不多[1]。

門(mén)診電子病歷推廣的意義

提高醫(yī)療工作效率。傳統(tǒng)的手寫(xiě)病歷需要醫(yī)生手動(dòng)抄寫(xiě)處方、檢查報(bào)告等操作，由于就診時(shí)間有限，大部分病歷書(shū)寫(xiě)潦草，而且紙質(zhì)病歷不方便調(diào)閱，給患者查閱和質(zhì)控管理都造成不必要的麻煩。

提高醫(yī)療工作質(zhì)量。通過(guò)電子病歷，制定標(biāo)準(zhǔn)化模版，明確質(zhì)量管理的路徑和關(guān)鍵質(zhì)控點(diǎn)，包括初診、復(fù)診病歷的模板區(qū)別；主訴、現(xiàn)病史、檢查、處方等的專(zhuān)項(xiàng)控制；實(shí)現(xiàn)臨床作業(yè)信息交易自動(dòng)化和以IT 為工具推進(jìn)先進(jìn)的管理模式。完成錄入病歷、自助打印、質(zhì)控瀏覽的三道管理審核，使新的醫(yī)療管理理念得以貫徹，提升醫(yī)療質(zhì)量。

控制醫(yī)院成本。隨著互聯(lián)網(wǎng)+的快速推進(jìn)，電子病歷系統(tǒng)不斷完善，移動(dòng)查房、手機(jī)APP 等移動(dòng)設(shè)備的介入，原有的紙質(zhì)模式將逐步被取代。越來(lái)越多的患者支持在手機(jī)端查閱自己的就診記錄而取消打印病歷。這不僅控制了醫(yī)院的耗材成本，還提升了醫(yī)院的整體形象。

維護(hù)醫(yī)患雙方的權(quán)益。為患者提供最大可能的方便，協(xié)助醫(yī)院提供全面、系統(tǒng)的醫(yī)療服務(wù)。……