腦積水治療新進展

龐鳴琰

摘要腦積水是神經外科的常見病、多發病，腦積水的治療近年來一直在發展，目前各分流手術均有一定療效，以腦室-腹腔分流術開展得最為廣泛。對于交通性腦積水，腰大池-腹腔分流術的優勢明顯，可作為腦室-腹腔分流術以外的手術方式選擇。

關鍵詞 腦積水;治療;新進展

腦積水是一種神經系統常見疾病，可分為先天性和獲得性。常常有腦室擴大或者顱內壓增高。腦積水常見的癥狀主要有頭痛、惡心、嘔吐、步態不穩以及認知障礙，還可見失明及意識障礙等。腦積水在新生兒中發病率為0.3%～0.4%。大多數腦積水需要手術治療，腦室-腹腔分流術應用最為廣^泛。

腦積水病因及分類

按年齡分類可分為成人腦積水和兒童腦積水;按壓力分類可分為高顱壓腦積水和正常壓力腦積水;按部位可分為腦外腦積水和腦室內腦積水;按發病緩急分類可分為急性、亞急性、慢性腦積水;按臨床癥狀分類可分為癥狀性、無癥狀性腦積水;當腦積水由于腦脊液循環通路的梗阻，引起吸收障礙，出現梗阻部位以上的腦室系統擴大，稱為非交通性腦積水。

腦積水診斷

臨床表現：腦積水臨床癥狀有頭痛、惡心、嘔吐、視盤水腫、共濟失調、視物不清、智能障礙、步態不穩、尿失禁等。兒童腦積水常見頭皮變薄、頭顱增大、前囟飽滿、頭皮靜脈怒張、“破罐音”落日現象等。

腰椎穿刺壓力：顱內壓高于正常值（兒童40～110mmH2O，成人80～180mmH2O）。正常壓力腦積水可在正常值范圍，梗阻性腦積水嚴禁做腰椎穿刺測壓。

影像學診斷標準"：腦室增大，額角最大寬度/顱的最大寬度（Evans指數）>0.33，腦室周圍可出現低密度間質性水腫帶。額角變銳<100°，顳角寬度>3mm，基底池、腦溝受壓或消失。

其他特殊檢查：神經電生理檢查等。鑒別診斷

腦積水與腦萎縮由于均存在腦室擴張，容易混淆，容易發生誤診”。梗阻性腦積水的腦室擴張是以中心性擴張為主，側腦室前角可形似氣球樣改變。而腦萎縮的腦室擴張組織變形不大。冠狀、水平位片，腦萎縮側腦室頂部夾角>140°，腦積水側腦室頂部夾角<120°。腦積水時多合并顱內高壓，腦溝可變淺，但腦池不擴大;而腦萎縮時，腦池擴大，腦溝可變深。

目前，隨著CT與MRI的普及，通過CT或MRI進行腦積水鑒別診斷已經不難，需要注意的是腦積水和原發病的治療。手術適應證與禁忌證（腦室-腹腔分流術：①適應證：各種類型的腦積水。若腦脊液蛋白含量升高也可行腦室-腹腔分流，但如含量過高有堵塞閥門裝置的可能，不適合做該分流手術。②禁忌證：顱內感染，腹腔炎癥、腹水，妊娠期。手術區內（頭、頸、胸、腹部）皮膚有感染者。

腰大池-腹腔分流術：①適應證：交通性腦積水。②禁忌證：梗阻性腦積水。

腦積水手術方式

腦積水手術治療：腦室一心房分流術、腦室-腹腔分流術、腰大池-腹腔分流術和內鏡下三腦室底造瘺術等。腦室一心房分流術近年來開展較前有所減少，現常用的手術方式主要為腦室-腹腔分流術、腰大池-腹腔分流術、內鏡下三腦室底造瘺術。

分流術常見并發癥

分流管堵塞：分流管堵塞是腦脊液分流術最常見的并發癥”。有報道認為分流管堵塞概率為28.6%～46.9%，分流管堵塞可發生于手術后的任何時間，于術后近期堵塞最為常見。可發生在任意一端或者兩端。①腦室端即分流管近端堵塞"：可由腦室導管尖端的腦組織碎片、血塊、增生、脈絡叢包裹分流管，纖維素滲出物等原因引起。②腹腔端即分流管遠端堵塞：主要由于腹腔感染而形成假性囊腫或者分流管腹腔端被大網膜包裹造成。術后分流管堵塞多見于分流早期，并且術后時間長，分流管堵塞率降低。

感染：腦室-腹腔分流術感染率報道差別較大，有報道認為，腦室-腹腔分流術感染率為4.3%～11.22%，大多數學者報道感染率在10%左右。腰大池-腹腔分流術感染率，有的報道認為6%，有的學者報道感染率為1%。均低于腦室-腹腔分流術"。分流術感染死亡率高，即使感染得到控制，仍然會遺留一系列神經功能后遺癥。控制術后感染關鍵在于無菌操作，加強手術前、中、后的無菌操作能降低術后感染率。感染發生后應該積極尋找致病菌，合理使用抗生素，有報道葡萄球菌為感染最為常見的致病菌12，最常見的是凝固酶陰性葡萄球菌（45.7%），其次是金黃色葡萄球菌（22.9%）。甲氧西林耐藥率為83.3%。對于不能控制的感染應盡早取出分流管，擇期或采用其他術式及方法治療。

分流過度或不足：分流過度或不足主要為分流管選擇不當引起，有學者認為還可能與術后低顱壓部分蛛網膜下腔再通有關"。近來隨著分流管的發展，特別是可調壓分流管的出現，分流過度發生率已經有明顯的下降。常見的為低顱壓綜合征，主要表現為體位性的頭痛，平臥后可緩解。部分患者可因為過度分流引起硬膜下積液，甚至血腫形成。而分流不足主要表現為術后CT或MR腦室未見縮小或癥狀無改善，現由于可調壓分流管的應用，術后可反復調壓，使得這些情況可得到完全解決。

腹腔并發癥：常見的腹腔并發癥包括腸梗阻、內臟穿孔、腸穿孔、分流管周圍假性囊腫、膀胱穿孔、分流管經肛門脫出、分流管完全脫入腹腔等。術后患者出現病情變化應該積極尋找原因，盡快明確診斷，必要時可行腸穿孔修補、祛除分流管等。

癲癇：目前有報道認為"，術后出現癲癇是由于術中穿刺損傷大腦皮層引起，特別是反復穿刺的病例更容易出現，額角穿刺較枕角穿刺更容易出現。手術操作應輕柔，盡量1次成功，術前、術后預防使用抗癲癇藥物。

目前常見手術的優缺點

腦室-腹腔分流術是將腦脊液從腦室引流到腹腔中的一種術式。該術式開展時間較長，已有上百年歷史，并隨著微創技術的發展及分流管材料的發展，加上長期的臨床實踐，被大多數醫生所認同。該術式可適用于各種類型腦積水，廣大神經外科醫生均已經掌握，能在基層開展此項手術。雖然腦室-腹腔分流術有很多優點，但仍然存在許多并發癥叫。如術后過度分流及分流不足;引流管和腦脊液刺激胃腸道可造成患者腹痛、腹脹、腹瀉等，甚至損傷內臟，造成腸梗阻、腸穿孔等疾病;術后分流管堵塞，部分患者因反復分流管堵塞而需要多次手術治療，加重了患者負擔以及增加了患者的痛苦;部分患者因術后出現反復感染，需要拔除分流管，甚至因為病情需要而進行腦室外引流手術。罕見的分流管移位還可見移位至中心靜脈，造成嚴重后果。

內鏡下三腦室底造瘺術是將第三腦室底造瘺重新形成新的腦脊液循環通路的一種手術方法。有學者認為，此方法是治療梗阻性腦積水的首選方法呼。與其他傳統術式相比，其優點：①手術打通了一條通路，三腦室內腦脊液從造瘺口引人到蛛網膜下腔，從而經蛛網膜吸收，此分流手術通路符合腦脊液生理循環。術后患者低顱壓情況較為少見，手術效果良好。②手術的損傷小，患者心里容易接受，手術屬于微創手術，不需要放置植入物，特別是對于兒童，此術式不存在因其生長發育需要二次手術換管的情況。③術后并發癥少，患者恢復快。此術式不需要放置植人物，無排異反應，因此術后并發癥較腦室-腹腔分流手術少，術后并發癥發生率遠低于分流手術。

腰大池-腹腔分流術是將腦脊液從腰大池引入腹腔內的一種術式。該術式的優點：①手術安全、簡便、手術時間短，因腰椎穿刺為神經外科最基本操作，較腦室穿刺更為簡單。②完全在腦外操作，避免了其他分流手術因損傷腦組織所引起的并發癥。③分流管堵塞主要原因為脈絡膜的包裹，腰大池無脈絡膜，分流管堵塞的概率降低。④局麻下可進行手術。⑤分流管經行路徑較腦室腹腔分流短，手術時間短，減少了分流管污染和術后感染的概率。⑥腰大池-腹腔分流術腦脊液循環通路仍然與生理狀態相似，正常生理狀態下腦脊液由脈絡叢產生，側腦室腦脊液經室間孔流入第三腦室，經中腦導水管進入第四腦室，經正中孔和外側孔進入腦與脊髓蛛網膜下腔，進入上矢狀竇從而進入靜脈系統。比較腦室-腹腔分流術，腰大池-腹腔分流術更加符合人體腦脊液循環生理狀態。

對于交通性腦積水，腰大池-腹腔分流術的優勢明顯，可作為腦室-腹腔分流術以外的手術方式選擇。

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