提高精神疾病住院患者用藥知識知曉率的品管圈實踐

周億順, 李金玲, 汪健健, 陸玲紅

(中南大學湘雅二醫院 1. 精神科; 2. 心血管內科, 湖南 長沙, 410011)

品管圈又稱質量管理小組，是指同一工作單位或工作性質相關聯的人員為解決問題，自發組織一個小團體，圈員之間分工合作，應用品管圈工具發現和解決問題，達到業績改善的目標[1]。目前，重性精神疾病治療最有效的手段是藥物治療，但是精神疾病患者往往缺乏自知力，不愿意接受藥物治療，住院患者經常出現藏藥、吐藥、拒藥等行為，出院后患者出現停藥、減藥等不遵醫囑服藥行為，導致病情控制不佳，病情波動甚至復發住院[2]。相關研究[3-4]報道，精神分裂癥患者服藥不依從率高達90%，且精神分裂癥或者雙相情感障礙的患者平均的處方藥服藥依從性僅為51%～70%。國內調查[5]顯示，55%～76%的精神分裂癥患者的疾病復發，其直接原因是停用藥物。患者掌握較多的精神藥物相關知識，有助于提高自我藥物護理，提高服藥依從性，減少藥物不良反應的發生風險[6]。本研究運用品管圈活動提高住院患者藥物知識知曉率，取得了較滿意的效果，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采用整群抽樣方法，選取2017年7月—8月科室收治的符合納入標準的97名住院患者以及2017年12月—2018年1月的85名住院患者為研究對象。納入標準：①住院治療的重性精神疾病患者(精神分裂癥、心境障礙、急性短暫性精神障礙、分裂樣精神病、分裂情感精神障礙)，符合中國精神障礙分類與診斷標準第3版(CCMD-3)關于重性精神疾病概念范圍；②年齡16～60歲；③小學以上文化程度，言語思維正常，有讀寫能力；④病情處于疾病緩解期。排除標準：①診斷為器質性精神病、酒依賴、物質依賴或焦慮癥等神經癥患者；②不配合調查，激惹性較高；③伴有嚴重認知功能障礙、智力受損或癡呆患者。

1.2 方法

1.2.1 品管圈啟動

成立品管圈小組，圈名“心靈圈”。小組成員12名，其中主管護師6名、護師6名；學歷：研究生1名，本科11名。設品管圈圈長1名，副圈長1名，護士長為輔導員。2017年6月啟動品管圈，小組按PDCA管理循環4個階段、10個步驟進行實踐。

1.2.2 主題選定

全體圈員運用頭腦風暴法，根據臨床工作實際將需要改進的問題一歸納總結，依據可行性、重要性、迫切性、圈能力4個評價項目進行等級打分，5分代表“最高”，3分代表“普通”，1分代表“最低”，共有12人參與選題過程，最終選定“提高精神疾病住院患者用藥知識知曉率”為活動主題。

1.2.3 制定活動計劃

根據主題，運用“5W1H”分析法制定活動計劃。活動周期2017年6月—2018年2月，品管圈活動共36周，第1周召集圈員，選定主題；第2—16周，現況把握及原因分析；第17—25周，實施對策；第26—34周，效果確認并標準化；第35—36周，檢討改進并將成果推廣。將活動計劃繪制成時間甘特圖，并運用頭腦風暴法、魚骨圖、柏拉圖、雷達圖等品管工具。

1.2.4 現況把握

采用自行設計問卷對病區2017年7月—8月份符合納入標準的精神疾病住院患者進行整群抽樣調查。自制問卷“精神藥物知識掌握調查問卷”是用于精神病患者藥物知曉情況評價的工具，本問卷根據相關文獻和工作經驗，在征詢專家意見基礎上形成，經5名精神科護理專家評定，內容效度指數(CVI)為0.90，各分條目Cronbach'sα系數0.60～1.00，具有良好的信效度。問卷共包括了10個條目，包括藥名劑量、藥效認知、維持用藥、不良反應及注意事項5個維度。采用0～2級計分，0分表示“不知曉”，1分表示“部分知曉”，2分表示“全部知曉”。各維度標準分為各維度總分除以條目數，總標準分為所有條目總分除以總條目數，標準分越高表明患者知識知曉程度越高。設定標準分1分為截斷值：標準分≤1為不知曉，標準分>1為知曉，共發放問卷共100份，回收有效問卷97份，回收率97.00%。結果顯示，患者藥物知識知曉率為29.90%。詳見表1。

表1 精神疾病住院患者用藥知識知曉情況問卷調查現況表

1.2.5 制定目標

根據品管圈實施開展前的調查數據，設定目標值，按下列公式計算：目標值=現況值+改善值(現況值×可行性×圈能力)=29.90%+(29.90%×84.00%×84.00%)=51.00%。

1.2.6 原因分析

在輔導員的指導下，全體圈員通過頭腦風暴法，從魚骨圖結合臨床工作實際進行分析發現，可以通過護士進行改進的4個主要原因為：①藥物知識宣教方式單一，患者對宣教的滿意度和接受度不高；②缺乏藥物宣教手冊和宣傳展板；③護士藥物知識掌握不全面，宣教能力不足；④藥物相關宣教落實率不高，無標準化的藥物知識宣教制度與流程。見圖1。

1.2.7 對策制訂與實施

圈員針對以上擬定的改善方向，全體圈員頭腦風暴討論、制訂、細化對策。

1.2.7.1 開展多種形式的藥物知識宣教方式：①針對患者個體化需求，將個體藥物宣教與護理晤談結合起來；②制作“藥不能停”系列標準化藥物知識宣教課件，定期對住院患者進行集體多媒體宣教；③查閱資料，開展精神藥物自我管理技能訓練團體治療[5]；④拍攝藥物知識宣教微視頻。

圖1 精神科男性住院患者用藥知識知曉率低原因分析魚骨圖

1.2.7.2 制作科室常用精神藥物資料和宣傳展板： ①查閱文獻資料，編制精神藥物知識教育手冊，給患者及家屬發放健康宣教手冊；②拍攝科室常用藥物的圖片，注明藥物名稱、作用、好處等，制作圖文并茂、易于閱讀的宣傳板，包括藥物健康宣教、藥物知識及疾病知識等板報掛于科室墻上。

1.2.7.3 對護士開展藥物相關知識和實操培訓考核： ①建立科室藥物知識和宣教技能規范化培訓體系，對科室各層級護士進行標準化培訓，保證護士宣教的同質化；②安排科室醫師和總帶教講課，開展精神藥物的理論知識培訓；③每日晨會后學習1個精神藥物相關的知識點并復習提問；④研討編制《精神科藥物個體化宣教模板》，并通過角色扮演、護理查房的形式對每個護士進行宣教技能的實操培訓；⑤對護士進行藥物理論知識考試，以及宣教技能操作考核，納入年度考核結果。

1.2.7.4 制定健康教育宣教流程和制度： ①制定病區健康宣教制度和流程，編制“精神科住院患者健康教育核查單”； ②梳理優化責任護士每日工作職責，保證護士每天下午15:30-17:00的健康宣教時間不被其他工作打斷；③制定落實精神宣教質控細則，加強督查藥物相關知識宣教落實情況，將宣教落實率納入績效考核標準。

1.3 統計學方法

2 結果

2.1 有形成果

實施品管圈活動后對85名符合納入標準的精神疾病住院進行問卷調查，結果顯示，改善后住院患者藥物知識知曉率為52.94%，差異有統計學意義(χ2=9.971，P<0.01)，本次活動達到了既定目標，精神科住院患者藥物知識知曉率低的問題得到了改善。詳見表2。

表2 改善前后精神疾病住院患者用藥知識知曉率對比表[n(%)]

2.2 無形成果

通過本次活動，圈員運用品管圈的能力，工作責任心、藥物宣教能力、溝通能力、學習積極性及團隊精神均得到提高。

2.3 標準化

將本次品管圈活動改進措施標準化，制定了住院患者藥物知識宣教標準流程和宣教模板，開展專科特色的精神藥物自我管理技能訓練的團體治療項目。

3 討論

根據現代健康教育學“知信行”理論：衛生保健知識和信息是建立積極正確的信念與態度，進而改變健康相關行為的基礎，而信念和態度則是行為改變的動力。只有當人們了解了有關的健康知識，建立起積極、正確的信念與態度，才有可能主動地形成有益于健康的行為[7]。所以知識的掌握是行動和信念的基礎，患者藥物知識知曉程度與患者的服藥信念和意愿密切相關[8]，患者了解更多藥物相關的基本知識，幫助患者更清晰地認識到精神藥物治療的重要性，以及安全服藥的相關知識，可以改善服藥態度，減少疾病的復發率[9]。同時開展精神藥物自我管理技能訓練團體治療也是降低復發的有力措施之一，技能訓練可進一步提升患者對自身疾病癥狀的認知能力，促進藥物治療順利實施，改善預后[10]。本次品管圈活動通過實施一系列的舉措，成功達到了活動的預期目標，有效提高了病區精神疾病患者藥物知識知曉率，同時標準化了病區健康宣教流程和同質化的宣教技能模板，開展了專科特色的精神藥物自我管理技能訓練的團體治療項目，強化了科室人文關懷氛圍，提升了患者滿意度，促進了護患和諧。

本研究表明，開展品管圈活動可提高參與人員的綜合素質。品管圈活動強調讓圈員自發地參與活動，使自己享有更高的自主權、參與權，發揮管理潛能。在小組會上，小組成員腦力激蕩，在輕松愉快的氛圍下暢所欲言，思考能力和創造能力得到了激發[11]。品管圈活動是一個持續改進的過程，通過開展品管圈活動，科室團隊成員合作的意識與能力進一步得到加強，每位成員真正參與到科室的護理質量控制與管理的工作中來。通過實施培訓等環節提高了護士對精神藥物知識的掌握程度，提升了護士精神藥物健康宣教的能力，探索開展團體心理治療提升了精神科護士的專科技能。通過設計問卷、收集資料等環節讓護士掌握了基本的科研技能，提高了評判性思維能力。通過梳理流程和制度等環節，加強了健康教育標準化、規范化，有效地保證了健康教育的落實。本次活動中的“安全服藥”和“不良反應”2個維度的改善程度差異無統計學意義(P>0.05)，且本研究也僅評估了短期的改善效果，未對患者的出院依從性做進一步的跟蹤，下一步研究將繼續加強培訓，改進健康宣教和團體治療的質量，并追蹤項目對患者服藥依從性的中長期效果。