快速康復外科理念在老年髖部骨折圍手術期疼痛管理中應用的Meta分析

鮑秀紅, 胡艷寧, 鄭素賢, 付連琪, 嚴思思

(廣西中醫藥大學, 廣西 南寧, 530200)

目前，全球髖部骨折的發生率已經超過170萬人/年，預計在2050年將會達到630萬人/年[1]。如今，髖部骨折已成為國內外學者關注的重大健康問題。而髖關節置換術則是髖部骨折治療的主要方法，由于髖部關節置換手術創傷較大，患者術后常伴有持續數天的中重度疼痛[2]。持續的疼痛刺激會導致患者圍手術期焦慮，延緩術后康復鍛煉時間，增加并發癥發生風險，延長住院時間，降低患者滿意度等[3-4]。因此，髖部骨折圍手術期采取安全有效的疼痛管理顯得尤為重要。近年來，微創手術發展迅猛，快速康復外科理念(FTS)逐漸應用到骨科手術的圍手術期管理中。FTS理念較早是由丹麥學者Kehlet提出，FTS旨在通過實施具有循證醫學證據的圍手術期優化措施，達到減輕手術創傷帶來的應激反應，從而減輕患者術后并發癥發生風險，縮短住院成本及時間，減輕患者痛苦，促進術后快速康復[5-6]。目前，基于FTS理念的護理干預已經用于外科惡性腫瘤及腹腔鏡手術中，并且取得顯著效果[7-9]。但基于FTS理念的護理在老年髖部骨折圍手術期疼痛管理方面的效果尚存在爭議。李濤等[10]報道，FTS護理與常規護理在改善全髖關節置換術后第 1～3 天靜息疼痛的效果比較，差異無統計學意義。本研究運用偱證醫學Meta分析方法，分析基于FTS理念的護理干預對老年髖部骨折圍手術期疼痛的影響，為老年髖部骨折圍手術期疼痛管理提供有效的證據。

1 資料與方法

1.1 納入標準和排除標準

1.1.1 納入標準： ①研究對象：FTS護理對老年髖部骨折圍手術期疼痛相關的臨床研究文獻，文獻類型為隨機對照試驗，不對國家和種族進行限制，語言為中文和英文。納入研究中的研究對象是經確診為股骨頸、股骨粗隆間、股骨粗隆下和髖臼骨折需行手術治療的患者，排除合并其他骨折或伴有臟器功能嚴重損害或大出血者，精神或意識障礙者；國外患者年齡>65歲，國內患者年齡>60歲。②干預措施：觀察組采用基于FTS理念的護理措施，對照組采用骨折圍手術期的常規護理。③結局指標：術后12 h、術后第1天、術后第3天、術后第5天以及術后第7天的VAS評分。

1.1.2 排除標準： ①非隨機對照試驗；②重復收錄的文獻，保留發表較早、數據較全、設計更為合理的一篇；③無結局指標、結局指標與本研究不符或試驗數據無法轉化合并的文獻；④信息不全、質量低的文獻。

1.2 檢索策略

中文檢索詞包括：“快速康復外科”“髖部骨折”“股骨頸骨折”“粗隆間骨折”“圍手術期”“疼痛”“舒適度”。英文檢索詞：“FTS”“ERAS”“Fast track surgery”“Enhanced recovery after surgery”“Enhanced recovery of program”“Accelerated recovery”“Total hip arthroplasty”“Femoral neck fractures”“Intertrochanteric fractures”“Pain”“Comfort”。系統檢索中英文數據庫中的臨床研究文章，數據庫包括：中國知網、萬方數據庫、維普網、中國生物醫學文獻數據庫、PubMed及OVid。檢索時間均從建庫至2018年12月。具體檢索步驟：由2名研究人員分別閱讀文章的標題與摘要，排除與本研究目的不相關的文獻。最后根據納入及排除標準進行取舍確定納入的文獻。對于有爭議的文獻由兩人商討或請他人協助鑒別。

1.3 文獻質量評價

參考Cochrane干預研究系統評價手冊5.1.0對文獻真實性做出評價，共包括7個項目：隨機序列的產生、分配隱藏、研究對象和研究人員盲法、結局測評者盲法、不完整結局數據、選擇性報告及其他可能偏倚。每個項目分別包括3個評價等級：“偏倚風險高”“偏倚風險低”和“不清楚”。由于本研究中難以實現研究者盲法，所以課題組認為如果能夠實現患者盲法和(或)結局測評者盲法，亦認為偏倚風險低，文獻評價過程由兩名研究者獨立進行，若有分歧，則通過商討或請第三方協助解決。

1.4 資料提取

對最終納入研究的文獻進行全文閱讀，提取出相關內容：作者、發表時間、研究對象的基本信息、FTS措施及結局指標等。以上步驟均由2名研究人員獨立完成，對有爭議的問題由2人商討或請他人協助解決，符合納入標準但內容有缺失的資料可通過聯系作者進行資料補充。

1.5 統計分析

運用RevMan5.3軟件進行Meta分析，通過Q檢驗對各納入研究結果進行異質性檢驗。本研究涉及變量資料，故采用均數差值(MD)來表示，各效應量以95%可信區間(CI)表示。如果各研究間無統計學異質性(P≥0.1，I2<50%)，采用固定效應模型進行分析；如果各研究間有統計學異質性(P<0.1，I2≥50%)，需進一步對其異質性來源進行分析。若無明顯方法學異質性和臨床異質性，則采用隨機效應模型進行分析；若無法判斷異質性來源僅進行描述性分析，與其他文獻有較大差異時也僅進行描述性分析。

2 結果

2.1 文獻檢索結果

最初共檢出文獻268篇，去除重復的143篇后共獲得文獻125篇。閱讀標題與摘要共排除77篇，其中非RCT文獻的22篇，不相關的文獻55篇。閱讀全文后排除41篇文獻，其中沒有結局指標的3篇，結局指標與本研究不符的38篇。最終共納入可供研究的文獻7篇[11-17]，均為中文文獻，共538例患者，其中FTS組271例，對照組267例。

2.2 納入研究的基本特征和質量評價

可供研究的7篇文獻[11-17]均為國內文獻，采用的是FTS護理措施與常規護理措施的對照，研究對象均為老年髖部骨折需行手術治療的患者，組間資料具有可比性。7篇文獻的一般信息見表1，Cochrane評價質量等級均為B級，見表2。

表1 納入文獻的一般情況

表2 納入文獻的質量評價

2.3 Meta分析結果

本研究共納入7篇[11-17]包含老年髖部骨折術后疼痛的文獻并測量了患者術后的VAS得分，按照測定時間的不同分5個亞組進行合并分析，Meta分析結果顯示合并效應量差異具有統計學意義。

2.3.1 術后12 h的VAS評分： 2項研究[11,15]評價了FTS護理與常規護理對老年髖部骨折患者手術后半天疼痛的影響，術后12 h的VAS評分存在異質性(P=0.14，I2=54%)，故采用隨機效應模型進行Meta分析。結果顯示，FTS護理較常規護理相比能降低患者術后12 h的VAS評分，合并效應具有統計學意義[MD=-1.03，95%CI(-1.73,-0.34)，P=0.004]，見圖2。

2.3.2 術后第1天的VAS評分： 6項研究[11-16]評價了FTS護理與常規護理對老年髖部骨折患者手術后第1天疼痛的影響，術后第1天的VAS評分存在異質性(P<0.00001，I2=95%)，故采用隨機效應模型進行Meta分析。分析結果，FTS護理較常規護理相比能降低患者術后第1天的VAS評分，合并效應具有統計學意義[MD=-1.30, 95%CI(-1.97,-0.63)，P=0.0001]，見圖2。

2.3.3 術后第3天的VAS評分： 5項研究[11-12,14-16]評價了FTS護理與常規護理對老年髖部骨折患者手術后第3天疼痛的影響，術后第3天的VAS評分存在異質性(P<0.00001，I2=97%)，故采用隨機效應模型進行Meta分析。分析結果，FTS護理較常規護理相比不能降低患者手術后第3天的VAS評分[MD=-0.73, 95%CI(-1.51, 0.04),P=0.06]，僅表現為有一定的積極趨勢，見圖2。

2.3.4 術后第5天的VAS評分： 2項研究[11,14]評價了FTS護理與常規護理對老年髖部骨折患者手術后第5天疼痛的影響，術后第5天的VAS評分存在異質性(P=0.24，I2=26%)，故采用固定效應模型進行Meta分析。結果顯示，FTS護理較常規護理相比能降低患者術后第5天的VAS評分，合并效應具有統計學意義[MD=-0.58, 95%CI(-0.94,-0.22),P=0.002]，見圖2。

2.3.5 術后第7天的VAS評分： 4項研究[12-13,16-17]評價了FTS護理與常規護理對老年髖部骨折患者手術后第7天疼痛的影響，術后第7天的VAS評分存在異質性(P<0.00001，I2=94%)，故采用隨機效應模型進行Meta分析。結果顯示，FTS護理較常規護理相比能降低患者手術后第7天的VAS評分[MD=-0.54, 95%CI(-0.92,-0.16)，P=0.005]，見圖2。

2.3.6 患者術后VAS評分： 7項研究測量了患者術后的VAS得分，按照測定時間的不同分5個亞組進行合并分析。結果顯示，FTS護理較常規護理相比能降低患者術后的VAS評分[MD=-0.87, 95%CI(-1.19, -0.55),P<0.00001]，見圖2。

圖2 FTS護理與常規護理患者術后VAS評分比較森林圖

3 討論

3.1 文獻質量

本次研究共納入文獻7篇，Cochrane等級評價均為B級，納入文獻的總體質量不高。其原因主要與其研究方案的設計有關，所有文獻均未表明是否進行了分配隱藏方案，研究對象及結果測量者是否采用盲法，這使得研究者、結果測量者及患者的主觀意識會對結果造成影響。此外，任昌松等[15]的研究中2組術后疼痛比較是重復測量資料，應采用重復測量方差分析，可能出現假陽性的結果，但經兩兩分析比較其研究結果仍具有統計學意義。

3.2 FTS護理對老年髖部骨折患者圍手術期疼痛影響的評價

基于7篇中等質量RCT的Meta分析結果顯示，FTS護理與常規護理相比，能降低老年髖部骨折患者術后VAS評分，FTS護理對老年髖部骨折患者圍手術期疼痛管理具有積極的促進作用，可以考慮推廣。

FTS護理較常規護理的不同：①術前宣教：告知患者手術方式、治療過程及其康復計劃等，減輕患者的心理障礙。FTS組術前禁食6 h，與常規相比縮短4 ～6 h；術前2～3 h FTS組可口服200 ～300 mL碳水化合物或糖水，而常規組術前禁飲4 h。術前FTS組無需會陰部備皮及尿管留置，只需做好皮膚清潔。②FTS組采用微創手術，減少患者創傷，減輕手術應激。麻醉方式為椎管內麻醉，輸液時采用輸液加溫器，注意患者保暖。③FTS組患者均采用多模式聯合超前鎮痛法，超前鎮痛可以減輕患者的應激反應，還可以預防患者精神上的疼痛意識。麻醉清醒后立即活動下肢，早期進行等長舒縮運動、日常生活訓練等，術后的早期活動不僅可以降低術后并發癥的發生，還能促進患者的康復進程。

3.3 局限性及啟示

本文主要采用的是計算機的檢索形式，檢索的文獻均為已經公開發表的文獻，對于未發表的內部資料、會議摘要等相關資料沒有收集。另外，檢索文獻的語言為中文和英文，存在一定的發表偏倚和語言偏倚。最終納入Meta分析的7篇文獻的Cochrane等級評價均為B級，文獻質量不高且均為中文文獻，因此結論的可靠性難以保證，故未行敏感性分析。分析結局指標只選擇了VAS疼痛評分，未納入患者舒適度評分、滿意度評分等其他可以直接或間接表示患者圍手術期疼痛的指標。因此對本研究結果應持審視態度，并期待更多大樣本、高質量臨床研究的開展。此外，本研究未對FTS護理的具體措施進行亞組分析，在日后的研究中可就此做進一步的研究與分析，為臨床疼痛護理的管理提供更多循證證據。

綜上所述，FTS護理較常規護理而言更能有效地減輕老年髖部骨折患者圍手術期的疼痛。但由于納入分析的文獻質量不高，篇數不多且可能存在測量性偏倚和選擇性偏倚，在一定程度上對本研究的論證強度造成了影響，因此在今后的研究中仍需要大樣本、高質量及多中心的隨機對照試驗來進一步證實本結論。