凍融周期卵裂期胚胎不同移植時機的臨床結(jié)局對比

饒媚 羊海濤 黃柳靜 李春苑 丘映（通訊作者）

（廣西醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院生殖中心 廣西 南寧 530021）

凍融胚胎移植是輔助生殖的常用手段之一。而FET成功妊娠的關(guān)鍵在于選擇合適的胚胎移植時機[1]。一般認(rèn)為自然周期排卵后第3天或人工周期行黃體酮轉(zhuǎn)化內(nèi)膜后第4天是卵裂期凍融胚胎的移植最佳時間。已經(jīng)有研究多選擇在自然周期排卵后第4天或人工周期行黃體酮轉(zhuǎn)化內(nèi)膜后第5天對卵裂期凍融胚胎進(jìn)行移植。但是，還沒有出現(xiàn)關(guān)于卵裂期凍融周期推遲胚胎移植時間對妊娠率產(chǎn)生影響的報道[2-3]。本文通過病例分析，探索凍融周期卵裂期胚胎移植的最佳時機，為凍融胚胎移植提供參考數(shù)據(jù)。

1.資料與方法

1.1 一般資料

收集南寧市第二人民醫(yī)院生殖醫(yī)療中心在2015年8月—2016年4月期間共326個移植周期內(nèi)施行卵裂期凍融胚胎移植的患者。原發(fā)不孕156例，繼發(fā)不孕170例；各種不孕因素中盆腔輸卵管因素為199例，排卵障礙患者14例，男性因素74例；不明原因不孕癥患者39例。年齡、平均不孕年限等基本信息見表1。

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡不超過45歲；（2）到最近的IVF或ICSI超排卵治療不少于3個月；（3）之前在本中心經(jīng)IVF或ICSI助孕后有卵裂期胚胎凍存的患者。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并未得到有效控制的內(nèi)分泌疾病；（2）B超提示子宮內(nèi)膜存在回聲不均勻或?qū)m腔內(nèi)異常回聲；（3）宮腔結(jié)核或粘連、子宮內(nèi)膜出現(xiàn)息肉或粘膜下肌瘤、子宮有畸形以及子宮內(nèi)膜異位癥（Ⅲ-Ⅳ期）的患者。

1.2 分組

患者分為觀察組（153例）和對照組（173例），分組依據(jù)為排卵后移植時間或黃體酮行內(nèi)膜轉(zhuǎn)化的時間。根據(jù)內(nèi)膜準(zhǔn)備方式不同將觀察組分為自然周期組（凍融胚胎移植在排卵后第4天進(jìn)行，A1）和人工周期組（凍融胚胎移植在黃體酮行內(nèi)膜轉(zhuǎn)化第5天進(jìn)行，A2）。同樣方式將對照組分為自然周期組（凍融胚胎移植在排卵后第3天進(jìn)行，B1）和人工周期組（凍融胚胎移植在黃體酮行內(nèi)膜轉(zhuǎn)化第4天進(jìn)行，B2）。根據(jù)凍融胚胎復(fù)蘇經(jīng)過夜培養(yǎng)后有無卵裂球增長，將兩組均分為有卵裂球增長組和無卵裂球增長組（有卵裂球增長為：有1個或以上的卵裂球增長）。

1.3 胚胎評分及凍融

依據(jù)Edwards胚胎評分標(biāo)準(zhǔn)，依據(jù)卵裂球大小和數(shù)量等分為Ⅰ級、Ⅱ級、Ⅲ級和Ⅳ級胚胎。具體分級標(biāo)準(zhǔn)為Ⅰ級：卵裂球透亮，大小均等，細(xì)胞質(zhì)均勻，無碎片；Ⅱ級：碎片少于10%；Ⅲ級：碎片10%～50%；Ⅳ級：碎片多于50%。其中Ⅱ級～Ⅳ級卵裂球大小不均。冷凍保存卵裂期胚胎標(biāo)準(zhǔn)：可以正常受精，在Ⅰ～Ⅱ級評分且有6～10個卵裂球細(xì)胞的胚胎。采用玻璃化法進(jìn)行冷凍。

胚胎復(fù)蘇在移植前一天下午進(jìn)行，選擇卵裂球復(fù)蘇超過一半的胚胎在次日上午觀察沒有出現(xiàn)退化和凋亡現(xiàn)象的進(jìn)行移植。

1.4 移植前子宮內(nèi)膜準(zhǔn)備工作

（1）自然周期組，陰道B超檢查月經(jīng)第10～11天卵泡大小及子宮內(nèi)膜厚度。在優(yōu)勢卵泡直徑超過14mm時，每天行B超監(jiān)測卵泡發(fā)育，并結(jié)合患者當(dāng)日血清LH、E2、P水平監(jiān)測排卵時間，LH峰值日定義為D0，排卵當(dāng)天為D1，排卵當(dāng)日進(jìn)行孕激素行子宮內(nèi)膜轉(zhuǎn)化。對照組和觀察組的卵裂期凍融胚胎移植時間分別為排卵后第3天和第4天。

（2）人工周期組，在月經(jīng)周期的第3～4天開始口服戊酸雌二醇（補佳樂，拜耳醫(yī)藥保健公司）每天2次，2mg/d，共5天；然后改為3mg/d，共5天。總計服補10天后檢測血清LH、E2、P水平并監(jiān)測B超子宮內(nèi)膜厚度，根據(jù)血清E2水平和子宮內(nèi)膜厚度調(diào)整補佳樂的用量，每日劑量不超過8mg，血清E2水平持續(xù)較低患者（E2＜200pg/ml）或子宮內(nèi)膜較薄患者（EM＜7mm）給予0.5～1mg/d雌二醇片陰道用藥。子宮內(nèi)膜厚度超過8mm且E2超過0.2ng/ml時，進(jìn)行孕激素行子宮內(nèi)膜轉(zhuǎn)化。對照組和觀察組分別于內(nèi)膜轉(zhuǎn)化第4天和第5天進(jìn)行卵裂期凍融胚胎移植。

1.5 黃體支持方法

自然周期的患者，于排卵后每日2次給予地屈孕酮每次10～20mg，加每天2次黃體酮軟膠囊（安琪坦，法國法杏制藥廠，200mg）陰道用藥，或每日一支雪諾酮陰道緩釋凝膠90mg。

人工周期的患者，具體方法（選擇其中一種方式）：每天1次黃體酮注射液肌內(nèi)注射，每次60mg；每日2次地屈孕酮片，每次10mg；每日一支90mg雪諾同陰道緩釋凝膠，每日2次地屈孕酮，每次10mg。患者在用藥14天后檢測血β-HCG，對于妊娠患者，黃體支持要到妊娠的10～12周。

1.6 胚胎移植與妊娠判斷

移植數(shù)量依照《衛(wèi)生部人類輔助生殖技術(shù)規(guī)范》標(biāo)準(zhǔn)同時結(jié)合患者實際情況確定，本次納入研究的移植周期均為移植2個胚胎。移植超過一個月后B超檢查發(fā)現(xiàn)胎心搏動或存在孕囊確認(rèn)為臨床妊娠。如B超發(fā)現(xiàn)胎心或孕囊而妊娠終止視為臨床妊娠流產(chǎn)。妊娠在28周以上終止，胎兒有呼吸、心跳、隨意肌收縮、臍帶搏動至少其中一項生命體征則為活產(chǎn)。

1.7 統(tǒng)計學(xué)分析

2.結(jié)果

2.1 患者一般情況比較

兩組患者的一般資料無統(tǒng)計學(xué)差異，見表1

表1 兩組患者的一般情況

2.2 臨床結(jié)局比較

觀察組臨床結(jié)局各項指標(biāo)均高于對照組（P＜0.05）；但兩組流產(chǎn)率無統(tǒng)計學(xué)差異，見表2。

表2 兩組臨床結(jié)局比較

2.3 兩組不同內(nèi)膜準(zhǔn)備方案妊娠結(jié)局對比

自然周期內(nèi)膜準(zhǔn)備方案中，A1組的生化妊娠率、臨床妊娠率和活產(chǎn)率高于B1組，但兩組之間差異無統(tǒng)計學(xué)意義；胚胎種植率A1組高于B1組（P＜0.05），見表3。

表3 A1組和B1組患者的比較

A2組的生化妊娠率似乎高于B2組的生化妊娠率，但P＞0.05；A2組的胚胎種植率、臨床妊娠率、活產(chǎn)率均高于B2組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表4 A2組和B2組患者的比較

2.4 觀察組中不同內(nèi)膜準(zhǔn)備方案妊娠結(jié)局對比

A1組種植率、生化妊娠率、臨床妊娠率、活產(chǎn)率和A2組相比均無統(tǒng)計學(xué)差異，見表5。

表5 A1和A2兩組臨床結(jié)局對比

2.5 兩組復(fù)蘇情況和妊娠結(jié)局對比

觀察組有卵裂球增長組的生化妊娠率、臨床妊娠率、種植率、活產(chǎn)率均高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表6。

表6 兩組卵裂球增長組妊娠結(jié)局對比

觀察組中無卵裂球增長組的臨床妊娠率、種植率均高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；觀察組中無卵裂球增長組的生化妊娠率、活產(chǎn)率高于對照組，但差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表7。

表7 兩組無卵裂球增長組妊娠結(jié)局對比

兩組經(jīng)過夜培養(yǎng)后無論有無卵裂球增長，流產(chǎn)率相比均無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05）。

3.討論

由于輔助生育技術(shù)的發(fā)展和進(jìn)步，超促排卵方案的改進(jìn)，卵母細(xì)胞質(zhì)量的提高、體外胚胎培養(yǎng)系統(tǒng)的不斷完善，使得患者每一個采卵周相比較以前可以獲得更多的胚胎，將患者新鮮周期移植后剩余的胚胎或者對因各種因素未能行鮮胚移植的患者的胚胎進(jìn)行冷凍保存，以備在以后的凍融周期進(jìn)行再次移植，已經(jīng)常規(guī)應(yīng)用于人類輔助生育技術(shù)中[3-4]。對胚胎進(jìn)行冷凍保存，可以給患者提供更多的胚胎移植還有妊娠的機會；可以依據(jù)病人的情況靈活選定大概手術(shù)移植時間；能有效減少嚴(yán)重OHSS的發(fā)生[5]；進(jìn)而可減輕多次促排卵治療對病人產(chǎn)生的經(jīng)濟壓力[7-8]等等，然而在實際應(yīng)用中，仍然有很多患者存在反復(fù)種植失敗的的情況，導(dǎo)致臨床的妊娠率下降，如何提高胚胎質(zhì)量及改善子宮內(nèi)膜容受性，是生殖研究的兩大熱點問題。

子宮內(nèi)膜的發(fā)育和胚胎的發(fā)育是凍融周期中著床的重要條件[9]。所以，提高胚胎種植率和改善臨床妊娠的關(guān)鍵是胚胎的發(fā)育同子宮內(nèi)膜成熟的同步[10]。時間和空間對子宮內(nèi)膜的容受性影響很大，月經(jīng)周期的第20～24天一般是胚胎的著床窗，即LH高峰后的第7～11天[11]。在FET周期中適量的延遲胚胎移植的時間，能得到更高的妊娠比率。本次所納入326個卵裂期凍融胚胎移植周期中，各組一般資料無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05），避免了其它影響FET臨床結(jié)局的因素。結(jié)果顯示，與對照組相比，觀察組生化妊娠率、種植率、臨床妊娠率、活產(chǎn)率均高；在人工周期和自然周期的分組下觀察組總的活產(chǎn)率高于對照組，說明在自然周期的排卵后第4天或人工周期第5天進(jìn)行胚胎移植相對第4天有更高的胚胎種植率和臨床妊娠率，說明延長一定程度的轉(zhuǎn)化子宮內(nèi)膜時間、相對減少子宮收縮，增加子宮內(nèi)膜的容受性，縮短胚胎植入子宮腔后的發(fā)育和著床的間隔，可促使子宮內(nèi)膜和胚胎發(fā)育的同步，進(jìn)而增加臨床妊娠率，在臨床工作中也對工作安排提供便利[12-13]。

有報道，由于其解凍后存活胚胎數(shù)多于移植胚胎數(shù)，其認(rèn)為過夜培養(yǎng)后可能挑選出更具發(fā)育潛能的胚胎，同時提出復(fù)蘇后胚胎體外培養(yǎng)時間的延長有助于提高移植妊娠率，但其結(jié)論更多的傾向是體現(xiàn)胚胎質(zhì)量和妊娠結(jié)局的關(guān)系[14-15]。本次所解凍的胚胎均為2枚，不能進(jìn)一步選擇胚胎，在排除了各種可能影響妊娠結(jié)局的因素的前提下，采用的解凍時間較常規(guī)解凍時間提前1天解凍，胚胎移植選擇自然周期排卵的第4天和人工周期的第5天，可以獲得較高的成功率。其原因在于解凍后的胚胎具有分裂發(fā)育能力，解凍體外培養(yǎng)一直到移植，大部分胚胎細(xì)胞數(shù)會增加，而在此時推遲1天進(jìn)行移植可使胚胎的發(fā)育和子宮內(nèi)膜成熟度一致度提高，這種胚胎和子宮內(nèi)膜同步性導(dǎo)致了妊娠率的提高[16]。

綜上所述，一定程度的推遲卵裂期凍融胚胎移植時間，能夠獲得較理想的胚胎種植率、臨床妊娠率及活產(chǎn)率，改善臨床結(jié)局。