疤痕子宮胎盤植入超聲診斷的臨床意義探討

靳 晴，王 芳，牛兆儀，顧 玨，沈 冉，楊 燕，王筱妍

（昆明醫科大學附屬延安醫院 產科，云南，昆明 650051）

我國疤痕子宮育齡女性總數居世界第一位，近年來因剖宮產指征管理水平的提升，疤痕子宮育齡女性總數呈下降趨勢。因二孩政策的全面開放，疤痕子宮妊娠率顯著上升，胎盤植入發生率也顯著上升。疤痕子宮胎盤植入是產科常見并發癥，是不良妊娠結局發生的高危風險因素，是流產、早產、產后大出血的高危風險因素。及早診斷疤痕子宮胎盤植入，并采取恰當的干預措施，可以改善妊娠結局，降低并發癥發生風險。近年來，子宮動脈栓塞術等技術的廣泛應用，極大的降低疤痕子宮胎盤植入術后出血性休克發生風險[1]。超聲是診斷疤痕子宮胎盤植入的首選方法，本文采用回顧性分析，2013年1月-2017年12月，醫院診斷疤痕子宮妊娠對象入組，評價超聲診斷效用，對比產前診斷、未診斷對象的預后指標。

資料及方法 一、一般資料 2013年1月-2017年12月，醫院共診斷疤痕子宮妊娠孕產婦456例，年齡（30.4±8.6） 歲。納入標準：①中央性胎盤前置，靠近疤痕；②臨床資料完整，都進行超聲診斷；③最終都在本院終止妊娠，包括分娩、引流產處理。

二、方法 1.超聲診斷 醫院對于疤痕子宮（主要為剖宮產）對象，會了解手術史、切口情況，分析胎盤分布。超聲分析胎盤與疤痕之間的位置，分析是否存在胎盤植入情況，系統性的分析胎盤大小、厚度等信息，使用多普勒超聲、四維超聲進行分析，必要時需要充盈膀胱，以分析是否存在膀胱漿膜改變。最終以種植妊娠胎盤檢查作為診斷“金標準”，胎盤局部或全部與子宮壁粘連、底蛻膜缺失、絨毛侵入肌層、漿膜層甚至周圍組織器官，則診斷為胎盤植入。

2.處理 對于兇險型前置胎盤、胎盤植入需要轉項管理，更為密切的妊娠期指導，必要時進行保胎治療、促胎成熟治療。手術前請醫務科，麻醉科，ICU，輸血科，泌尿外科等多科室醫師開展會診，做好多學科協作、術前評估及術前準備工作。為保證手術效果，醫院需選擇有經驗的醫師進行手術，術前手術醫師需親自查看病人，利用B超定位胎盤位置，胎盤面積及胎盤植入深度，以便在準確掌握患者的病情的基礎上，確定配血量，手術醫師的安排及手術時間。對于非正常自然分娩的對象，需針對產后出血等并發癥，采取剖宮產處理措施，以子宮動脈或髂內動脈栓塞術為主。若分娩后診斷，根據具體情況采取不同的止血措施，包括子宮動脈結扎術，宮腔紗條填塞術，宮腔球囊放置術等，必要時進行子宮切除處理。

三、觀察指標 超聲診斷的效率指標，胎盤植入對象、未出現胎盤植入對象的超聲表現。超聲確診的胎盤植入、漏診的胎盤植入對象的臨床結局指標，產科并發癥發生情況，產后出血量與新生兒情況。

四、統計學處理 采用SPSS18.0軟件以及WPS表格進行統計學處理，產后出血量等資料服從正態分布，采用（±s） 表示，組間對比采用t檢驗，產科并發癥發生情況、胎盤植入計數資料比較采用檢驗，以P＜0.05表示差異具有統計學意義。

結 果 一、超聲診斷效率 456例對象，其中胎盤植入87例、未發生胎盤植入369例，超聲診斷靈敏度 69.0%（60/87）、特異度 95.1%（351/369）、陽性預測值76.9%（60/78）、陰性預測值92.9%（351/378）、符合率90.1%（411/46）。植入對象的胎盤增厚（4.4±2.2） cm、胎盤附著處子宮肌層最薄處厚度（1.7±0.6） cm，未發生胎盤植入對象 （3.2±2.1） cm、（2.3±0.7） cm，差異有統計學意義（P＜0.05）。胎盤植入對象胎盤后間隙消失、胎盤內部混雜回聲、胎盤實質內腔隙血流、胎盤樣外凸回聲、膀胱與子宮血流交匯表現率高于未發生胎盤植入對象，差異具有統計學意義（P＜0.05），見表1。

二、妊娠結局與產科并發癥 產前確診對象與未確診對象產婦不良妊娠結局發生率差異無統計學意義（P＞0.05）。產前確診對象胎嬰不良妊娠結局發生率＜未確診對象，差異具有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

產前確診對象失血量（1050.6±101.2） mL，＜未確診對象（1714.4±105.3） mL，差異有統計學意義（P＜0.05）。產前診斷對象產后出血率、失血性休克發生率＜未確診對象，差異具有統計學意義（P＜0.05），見表3。

三、新生兒情況 兇險性前置胎盤者中，轉兒科搶救例數所占比重為46%。普通前置胎盤者中，轉兒科搶救例數為25.4%。普通前置胎盤者的新生兒狀況優于兇險性前置胎盤者，差異具有統計學意義（P＜0.05）。

討 論 本次研究顯示，超聲診斷疤痕子宮胎盤植入的靈敏度69.0%、特異度95.1%、符合率90.1%，處于正常偏低水平，不同文獻報道的產前超聲診斷符合率存在較大的差異，在60%～90%之間，這與研究方法差異有關[2]。本次研究為回顧性分析，且時間跨度長，早期的超聲診斷效率并不理想。而對照研究廣泛的使用先進的超聲診斷技術，質控水平更高，可以提升超聲診斷符合率。近年來，基于生化指標特別是血管生成、胎膜相關的標志物檢測也開始應用于胎盤植入，也有助于提升診斷效率[3]。從具體的超聲表現來看，兩者多項表現存在顯著的差異，但是無特異性的超聲表現，這也是超聲容易誤漏診的主要原因[3]。研究顯示胎盤實質內腔隙血流OR率最高，這也是超聲鑒別診斷胎盤植入的主要依據。單純從產婦妊娠結局來看，2組對象差異不顯著（P＞0.05），這可能與樣本例數不足、保胎水平的提升有關。研究中，產前未確診對象的胎嬰不良妊娠結局發生率更高，達到14.8%略高于其他文獻報道顯示，這可能回顧性分析、早期干預措施較少有關[4]。可以肯定的是確診可以改善胎嬰兒預后，與此同時還可以降低產科并發癥發生風險（P＜0.05），特別是在減少出血方面有明顯的優勢，有助于降低出血相關并發癥發生風險。目前對于胎盤植入導致胎兒發育不良的具體機制并不完全清楚，可能與胎盤血供受到影響有關。對于孕產婦而言，產后出血仍然是死亡、切除子宮首位原因，若能夠及早診斷，并采取子宮動脈栓塞等預防性措施，可以有效的改善預后[5]。研究中，產前確診對象失血量、產后出血率、失血性休克發生率低于未確診對象（P＜0.05），也證實了這一點。隨著胎盤植入處理技術水平的提升，產前診斷胎盤植入的效率提升可以更好的發揮這些技術的優勢[6-8]。

表1 胎盤植入對象與未發生對象的典型超聲表現[n（%）]

表2 產前確診對象與未確診對象的不良妊娠結局發生情況[n（%）]

表3 產前確診對象與未確診對象產科并發癥[n（%）]