某三甲醫(yī)院靜脈藥物不合理醫(yī)囑分析

陳東海，李燕華

（昆明市延安醫(yī)院，云南 昆明 650051）

醫(yī)院靜脈藥物配置中心（Pharmacy Intravenous Admixture Service，PIVAS） 是根據(jù)《靜脈用藥集中調配質量管理規(guī)范》建立的集臨床藥學與科研為一體的機構，承擔著住院和門急診病人的靜脈用藥配置工作。其工作流程并嚴格實行醫(yī)囑審核制度[1]，并依據(jù)國家衛(wèi)健委《醫(yī)療機構處方審核規(guī)范》及醫(yī)院相關規(guī)定對全部醫(yī)囑嚴格審核。為及時發(fā)現(xiàn)臨床用藥中的問題，并為臨床合理用藥提供參考，現(xiàn)對昆明市延安醫(yī)院PIVAS醫(yī)囑審核中發(fā)現(xiàn)的不合理醫(yī)囑的情況進行分析，現(xiàn)報告如下。

資料與方法

本文資料主要來源于2018年1月-2018年10月我院PIVAS審核醫(yī)囑中發(fā)現(xiàn)的不合理用藥醫(yī)囑。該院PIVAS主要采用計算機“PIVAS審方軟件”進行二次審方及人工審方相結合的方式，藥師對醫(yī)囑的審核結合病情及用藥史，對用藥醫(yī)囑的規(guī)范性和適宜性進行審核，參考藥品說明書、《新編藥物學》（17版）[2]、《最新450種中西藥物注射劑配伍禁忌應用檢索表》、《中華人民共和國藥典臨床用藥須知》（2015年版）[3]、《抗菌藥物臨床應用指導原則》等為依據(jù)，將不合理醫(yī)囑進行總結分析。

結果與分析

一、不合理醫(yī)囑概況

2018年1月-10月該院PIVAS共審核靜脈用藥醫(yī)囑778 741份，其中不合理用藥1 026份，占1.32‰。不合理醫(yī)囑的類型及情況，見表1。

二、不合理醫(yī)囑主要類型

1.給藥劑量不當 合適的給藥劑量是藥物治療的基礎：藥物劑量過小，不能達到預期的治療效果，還會導致耐藥性的產(chǎn)生；而超劑量使用，則會引起不良反應發(fā)生率增加、毒副作用增強。我院給藥劑量不合理醫(yī)囑主要表現(xiàn)為超量使用，少數(shù)為給藥劑量過小，見表2。在審核給藥劑量是否恰當時，應綜合考慮藥品說明書的推薦用量、病人的年齡、肝腎功能、病人病情及輔助檢查等。尤其是抗生素給藥劑量應根據(jù)該藥的藥代動力學特點及患者身體狀況謹慎決定[4]。抗菌藥物單次給藥劑量偏大，會導致不良反應的發(fā)生[5]。如：左氧氟沙星注射液超量使用易造成神經(jīng)系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)和全身性損害為主臨床表現(xiàn)的不良反應[6]。超量使用中藥注射劑可導致溶媒中不溶性微粒增加，容易導致血管栓塞等不良反應。有些藥物超量給藥也會發(fā)生嚴重不良反應。如注射用復方維生素（3）導致過敏性休克。

2.溶劑使用不當 ⑴溶劑種類不當 溶劑的選擇應考慮各個藥物理化特性及pH值，否則會出現(xiàn)渾濁、變色、不溶性顆粒、沉淀等現(xiàn)象，藥物療效降低，甚至可導致藥源性疾病。醫(yī)師有時會忽略這些因素對其穩(wěn)定性的影響，選擇不合理的溶劑。如：泮托拉唑鈉為強堿性藥物，在酸性環(huán)境不穩(wěn)定，臨床常用的0.9%NS，5%GS，10%GS的pH值分別約為5.6，3.8，3.6，隨PH值降低，泮托拉唑鈉降解速率加快，出現(xiàn)變色反應、沉淀[7]。多烯磷脂酰膽堿、兩性霉素B等藥物對溶劑中電解質敏感會導致渾濁、沉淀等情況的發(fā)生，不宜選用含電解質的溶劑[4]。表柔比星注射液與GS配伍時，表柔比星的含量下降較快。因此，表柔比星宜選用氯化鈉作為溶劑[8]。常見的溶劑種類選擇不合理舉例，見表3。

⑵溶劑體積選擇不適宜 該類不合理醫(yī)囑位居第一，占51.56%。有些藥物由于理化性質、藥動學、不良反應等原因需要控制溶劑體積或藥物終濃度。①溶劑體積過大，不僅達不到有效治療濃度，還會使其分解加速。例如：長春瑞濱應當在15～20min內完成輸注[3]。依達拉奉注射液半衰期短，體內清除快，需在30min內完成輸注，應當采用0.9%NS100mL配伍[8]。②溶劑體積過小，藥物濃度過高，會增加不良反應的發(fā)生率。如依托泊苷輸注過快會引起低血壓、喉痙攣等過敏反應，應當按60～100mg/m2溶于0.9%NS500mL中，靜脈滴注時間≥30min。克林霉素磷酸酯輸注過快會引起心電圖改變、血壓下降等不良反應，甚至有可能因中樞神經(jīng)肌肉接頭傳導阻滯而導致呼吸心跳停止，故其稀釋后的終濃度不應超過6mg/mL，至少輸注20min。表柔比星注射液稀釋的終濃度不應超過2mg/mL[9]。常見溶劑體積選擇不合理舉例，見表4。

3.藥物間配伍禁忌 在臨床治療過程中，多藥配伍或聯(lián)合應用較常見，合理的配伍不僅可充分發(fā)揮藥物間的協(xié)同治療作用，同時可減少其毒副作用，但如果配伍不當，就可能降低藥物的治療作用，產(chǎn)生不良反應，甚至導致藥源性疾病的產(chǎn)生。如多藥配伍時因pH值等條件的改變，容易出現(xiàn)降解、變色、沉淀等變化，某些變化肉眼難以發(fā)現(xiàn)，但卻存在潛在的危害，因此應嚴加把控。中藥注射劑應嚴禁混合配伍，謹慎聯(lián)合用藥，如確需聯(lián)合使用其他藥物時，應謹慎考慮中藥注射劑的間隔時間以及與其他藥物的相互作用等問題[10]。有些藥品其說明書已明確規(guī)定不可與其他注射液混合使用，如多烯磷脂酰膽堿注射液、脫氧核苷酸鈉注射液。注射用洛鉑的說明書指出其不能用氯化鈉溶液溶解，這樣可增加洛鉑的降解。藥物間配伍禁忌舉例，見表5。

4.重復用藥 重復用藥是指無正當理由為同一病人同時開具2種以上藥理作用相同的藥物。在該研究中，重復用藥占不合理醫(yī)囑比例為1.95%。重復用藥會導致毒副作用增加，藥師及醫(yī)師都應重視。如：10%氯化鉀注射液與門冬氨酸鉀鎂同時使用，會使病人血鉀濃度迅速增加，導致不良反應。有文獻報道鉀離子濃度過高會引起靜脈炎[11]。

表1 不合理醫(yī)囑的概況

表3 溶劑種類選擇不當舉例

表2 給藥劑量不當舉例

表4 溶劑體積選擇不當舉例

表5 藥物配伍禁忌舉例

5.醫(yī)囑錄入錯誤 醫(yī)囑錄入時藥品的用法、用量、溶媒、給藥時間錯誤，該類不合理用藥醫(yī)囑比例占為3.70%。這類問題醫(yī)師很容易忽略，但在治療過程中卻存在很大隱患，需要藥師耐心細致地審核醫(yī)囑，及時發(fā)現(xiàn)問題并與醫(yī)師溝通，避免醫(yī)療事故發(fā)生。

討 論

我院靜脈藥物的不合理醫(yī)囑主要表現(xiàn)在溶劑使用不當、藥劑量不當、配伍禁忌、重復用藥、醫(yī)囑錄入錯誤等方面。這些不合理醫(yī)囑如果不能及時發(fā)現(xiàn)和干預，將會對患者產(chǎn)生不良影響如治療效果不佳、藥物不良反應增加，甚至危及生命，進而導致患者住院時間延長和住院費用的增加。因此醫(yī)囑審核是PIVAS的重要環(huán)節(jié)，也是確保臨床安全用藥的重要因素。我院PIVAS醫(yī)囑審核主要由審方藥師負責，其主要是及時發(fā)現(xiàn)不合理醫(yī)囑并進行及時的電話干預，并對不合理醫(yī)囑進行匯總和分析，定期反饋給臨床，以降低不合理醫(yī)囑數(shù)量。

因此PIVAS應與臨床科室之間建立良好的溝通和互動，及時為臨床提供合理安全的用藥信息，是藥學服務的重要環(huán)節(jié)和不可或缺的組成部分，提升PIVAS藥學服務質量的關鍵。

綜上所述，PIVAS提供了良好的藥學服務平臺，只有不斷提高藥師醫(yī)囑審核能力，才促進臨床合理用藥的發(fā)展。