淺談無紙化電子病歷檔案管理模式的研究與實施

王群

摘 要：隨著我國醫療信息技術的不斷發展，醫院開始實行無紙化電子病歷檔案管理。在物質化病歷檔案管理的模式建設下，醫院能夠采取CA認證的方式，實現質量控制以及信息及時調動處理等功能。也讓醫院的各項制度變的更為專業和現代化。本文針對無紙化病歷檔案管理模式進行分析，并提出了一些有效、可靠且安全的方式，借助程序化的管理方式和流程，能夠幫助醫院良好的運行和管理無紙化病歷檔案。

關鍵詞：無紙化電子檔案管理；模式；制度

電子病歷檔案是一種有效的醫療文件記錄方式，在整個醫療機構信息生成中，所有和就診活動相關的信息資料如文字、圖表、影像等，都能夠借助數字化的模式，進行有效儲存和管理。現階段，我國大多醫院對于電子病歷的管理都采取“雙軌制”管理模式，這也在一定程度上讓電子病歷的處理流于形式。本文針對醫院病歷檔案的建設和處理進行分析，并提出了一些優化無紙化檔案建設的措施建議，希望能夠為幫助醫院實現轉型，優化無紙化病歷檔案處理流程提供幫助。

1 規范化的電子病歷質量控制的流程

電子化病歷檔案和無紙化管理是醫院信息化建設的必然歷程，分析我國醫院病歷檔案建設現狀，大量醫院都沒有重視病歷的書寫質量，降低了病歷的法律憑證價值和嚴肅性。規范化建設無紙化電子病歷檔案，能夠優化整個醫院的運行質量。對此，建議醫院優化法律法規建設，推進法規和行政管理部門各項建設發展，需要相關人員保證病歷檔案書寫的一致性。這也是保證電子病歷的安全性和有效性的唯一手段。首先，建議相關人員將電子病歷質量控制機制落實到每個病房之中，讓各級主管醫師以及護理人員實現三級質量管理模式。第一級是主管醫師在入院的72小時內完成環節質量控制，第二級是出院的24小時內整理所有有效病例，并將其交給質量控制醫師。第三級是科室主任在患者出院的72小時內上交病歷資料，并在院級的基礎上，優化所有的環節質量控制和終末質量控制。

在規范化處理病歷質量控制的過程中，各個環節的處理人員一定要定期將所有的信息上交給相關人員，并進行對應的數據分析，質量控制以及數據核對，按照病歷管理的相關制度規定，對于流程中評分有誤或者單向否決的病歷要及時處理，這樣能夠有效的加強臨床科室的管理質量，為無紙化檔案處理存檔奠定基礎。

2 對于規范化病案室對出院病歷的處理分析

住院病歷檔案要實現無紙化管理，需要病案室內的所有人員優化病患就診流程。首先，病患在住院時候，首先要在相關護理人員的幫助下，簽署相關文件，而病案室人員完成ICD編碼后，能夠借助電腦自動檢索相關電子簽名的有效信息，也能夠隨即產生歸檔日志，且對無效的病例進行自動提示，這樣也能夠幫助護士在不能修改病歷時候，要求患者進行及時補簽，保證整個電子病歷系統的統一性和合法性。此外，針對一些不完整的電子病歷信息，需要及時反饋給質量控制科室，這也能夠讓其及時處理文件，降低其對整個系統的影響。最后，建議檔案管理人員要掌握計算機處理技能，減輕原有的體力勞動負擔，全面真實地落實電子病歷的管理和統計工作。此外，醫務人員也要和醫院的管理人員制定專業的病歷信息咨詢服務，可以幫助其改善臨床醫療運行質量，優化醫院的檔案管理制度。

3 對于規范化電子病歷檔案歸檔模式分析

病歷檔案在一定程度上是“檔案”的特殊類型，在原則上要遵循國家相應的規范制度，以此來優化病歷檔案的管理。

3.1 加強病歷檔案的安全性

加強電子病歷檔案的安全性分析，可以從以下幾個方面進行分析。首先，加強數字證書認證。這種第三方機構處理方式，能夠加強數字證書為核心的加密管理，優化簽署人員的真實信息，保證網上信息傳遞的有效性和完整性。最終加強整個就診環境的真實性和安全性。對于醫院而言，借助CIS引入以及開發第三方安全認證系統，在保證數字證書合理性應用方面，可以保證電子病歷接受連續不斷的安全性保護，可以徹底解決電子病歷的各項數據問題，最終實現病歷無紙化管理和儲存。

3.2 保證電子病歷的有效回收

電子病歷的無紙化管理和儲存都需要滿足及時性、完整性和有效性儲存的特征。要想醫院的各項病歷回收管理實現電子化，需要相關人員規定固定時間點來認證和驗收，讓病歷生成的全過程都保留一定修改痕跡和簽名認證。此外，電子病歷的回收需要逐級遞交病案室，相關人員在完成病歷質量控制檢測時候，電子病歷會自動進入排序模式，最終產生一種獨立且完善的電子病歷。并形成虛擬的電子病歷庫，有助于及時查詢歷史數據，離線存檔和異地讀取。

4 建立終末電子病歷的管理模式

加強和優化無紙化病歷檔案管理，可以借助一定保密登記的方式，限制病歷檔案的使用和管理。

首先，建議醫生結合患者的相關信息索引，幫助其分析歷史的病理特征，并借閱已經歸檔和保存的相關電子病歷，且執行相關借閱制度，此外，醫生可以分析醫生工作站的運行，及時查詢自己分管患者的病歷檔案。且相關的病患人員在對應網頁上填寫電子申請單，并讓病案室專職人員進行回收和審查，及時填寫申請單，請病案室專職人員來輸入和核對相關信息指令，最終形成全過程中的檔案整合管理。

5 結語

綜上所述，規范化建設無紙化電子病歷檔案，能夠優化整個醫院的運行質量。在提高醫院病歷運行效率時候，醫護人員可將更多的精力放在臨床醫療、護理工作中，真正實現降低人力、物力、財力成本，無紙化電子病歷檔案管理尚在起步階段，許多方面還有待于進一步完善，通過規范的流程管理模式，提高臨床醫療工作質量和效率，規范醫療行為，保證無紙化電子病歷檔案質量，進一步提高病歷檔案信息資源的開發和利用，取得了明顯的管理效益、經濟效益和社會效益。

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