醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)兒童健康影響研究

裴艷波 宋培涵

摘要：以中國(guó)健康與營(yíng)養(yǎng)調(diào)查2004年到2011年之間4輪全國(guó)抽樣調(diào)查數(shù)據(jù)為基礎(chǔ)數(shù)據(jù)，采用傾向值匹配方法，用stata軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理分析。利用Probit模型估計(jì)傾向值，從而研究醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)兒童健康狀況的影響。研究表明醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)促進(jìn)兒童的健康水平有顯著影響，進(jìn)一步為增加針對(duì)兒童的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)提供了依據(jù)。關(guān)鍵詞：醫(yī)療保險(xiǎn)兒童健康傾向值Probit模型

一、引言

兒童健康不僅僅是一個(gè)家庭的希望，同時(shí)也是一個(gè)國(guó)家能夠持續(xù)健康發(fā)展的基礎(chǔ)。全國(guó)婦幼衛(wèi)生監(jiān)測(cè)統(tǒng)計(jì)表明，全國(guó)5歲以下兒童死亡率已降為15.6‰，嬰兒死亡率從2000年的32 3%0降到2011年的12.1‰;2016年《中國(guó)兒童發(fā)展綱要（2011-2020年）》顯示，嬰兒死亡率和五歲以下兒童死亡率持續(xù)下降，2016年嬰兒死亡率為7.5‰，五歲以下兒童死亡率為10.2%0.分別比2010年下降5.6和6.2個(gè)千分點(diǎn)。由此可見(jiàn)，我國(guó)兒童健康狀況得到顯著改善毋需置疑。

本文以中國(guó)健康與營(yíng)養(yǎng)調(diào)查2004年到2011年之間4輪全國(guó)抽樣調(diào)查數(shù)據(jù)為基礎(chǔ)數(shù)據(jù)，采用傾向值匹配方法，用stata軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理分析，利用Probit模型估計(jì)傾向值，針對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)兒童健康狀況的影響展開(kāi)研究。一方面，將兒童醫(yī)療保險(xiǎn)作為外生控制變量進(jìn)行深入剖析，減少研究結(jié)果可能存在的偏差;另一方面，為改善我國(guó)兒童健康狀況和經(jīng)濟(jì)發(fā)展提供科學(xué)有效的實(shí)證依據(jù)。

二、數(shù)據(jù)來(lái)源

本文數(shù)據(jù)源于中國(guó)營(yíng)養(yǎng)與健康調(diào)查（CHNS）。納入本研究的數(shù)據(jù)僅包括最新4輪的調(diào)查，即2004年、2006年、2009年和2011年。本研究的樣本為在這4輪調(diào)查中所有年齡為14周歲以下的兒童，從實(shí)證角度分析醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)兒童健康的影響。該數(shù)據(jù)庫(kù)包括4011個(gè)樣本，本文參考世界衛(wèi)生組織（WHO）推薦使用的兒童體重和身高評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，去除了樣本中的異常值及其相關(guān)變量。

三、研究方法

（一）傾向值基本概念

（二）匹配方法

得到PS之后，我們可以利用三種常用的匹配方法基于PS對(duì)處理組和控制組樣本進(jìn)行匹配。令Pi和P1分別是干預(yù)組和控制組個(gè)體的傾向值，I1和Io分別是干預(yù)組和控制組的個(gè)體集合。

1.最近鄰匹配法

最近鄰匹配方法是根據(jù)估計(jì)的處理組PS，選擇與其PS之差的絕對(duì)值最小的一個(gè)控制組樣本，作為處理組的匹配對(duì)象。

2.半徑匹配法

半徑匹配法是提前假定一個(gè)距離r，如果處理樣本與控制組中樣本傾向值之差的絕對(duì)值在此距離r內(nèi)，那么控制組相應(yīng)的一個(gè)或多個(gè)滿足條件的樣本被選定為匹配對(duì)象。

3.核匹配法

核匹配法是采用非參數(shù)估計(jì)的方法，構(gòu)造一個(gè)虛擬對(duì)象來(lái)與處理組進(jìn)行匹配，構(gòu)造的原則是對(duì)控制組所有個(gè)體做加權(quán)平均，賦予在傾向值上距離i更近的j一個(gè)更大的權(quán)重，而賦予在傾向值上距離i更遠(yuǎn)的j一個(gè)更小的權(quán)重。

（三）干預(yù)效應(yīng)

傾向值匹配方法的特點(diǎn)是創(chuàng)造“準(zhǔn)”隨機(jī)試驗(yàn)條件進(jìn)行處理組和控制組的比較分析，從而減小估計(jì)偏差。該方法需要滿足以下兩個(gè)假設(shè)：

假設(shè)一：條件獨(dú)立分布假設(shè)

假設(shè)二：共同支撐假設(shè)

（四）變量選取

選定變量如下表所示：

本文所關(guān)注的重點(diǎn)為是否辦理醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)兒童健康狀況的影響，因此對(duì)于兒童參加哪種醫(yī)療保險(xiǎn)（新型合作醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)等）并無(wú)區(qū)分，只考慮兒童是否辦理醫(yī)療保險(xiǎn)。關(guān)于兒童的個(gè)體特征，本文選取了年齡、性別、身高、體重作為變量;本文增加了父母身高、體重、受教育程度作為變量用來(lái)描述父母對(duì)兒童健康的影響;此外，本文選取了家庭凈收入反映兒童所在家庭的收入情況。

四、兒童特征描述統(tǒng)計(jì)

將辦理醫(yī)療保險(xiǎn)的個(gè)體標(biāo)記為處理組，未辦理醫(yī)療保險(xiǎn)的個(gè)體標(biāo)記為控制組，通過(guò)各變量的差異性對(duì)比發(fā)現(xiàn)在兒童的年齡、父親身高以及父母教育水平等方面兩組樣本特征差異性顯著。從兒童自身的狀況上看，辦理醫(yī)療保險(xiǎn)的兒童年齡偏大1歲左右。從家庭經(jīng)濟(jì)條件和父母的受教育水平角度來(lái)看，辦理醫(yī)療保險(xiǎn)的兒童家庭經(jīng)濟(jì)條件、父母的受教育水平要顯著優(yōu)于未辦理醫(yī)療保險(xiǎn)的兒童家庭（數(shù)據(jù)分析結(jié)果參見(jiàn)表2）。由此可見(jiàn)，如果不作隨機(jī)化匹配，直接對(duì)兩組數(shù)據(jù)進(jìn)行比較來(lái)分析兒童是否參加保險(xiǎn)對(duì)兒童健康影響，結(jié)果將會(huì)存在較大的選擇偏差，難以得到真實(shí)可靠的結(jié)論。

五、傾向值匹配分析

本文運(yùn)用傾向值匹配方法，利用最近鄰匹配、半徑匹配（0.01.0.1.0.5）和核匹配方法估計(jì)處理組的平均干預(yù)效應(yīng)（ATT），并采用自抽樣法（bootstrap）反復(fù)抽樣200次估計(jì)樣本的標(biāo)準(zhǔn)誤差，所得結(jié)果見(jiàn)表5。

從表5可以看出，“四周患病率（SICK）”在采用最近鄰匹配方法匹配之后，t值為2.65.表明平均處理效應(yīng)在0.05水平下顯著，使兒童的四周患病率平均降低了4.1%。醫(yī)療保險(xiǎn)的平均處理效應(yīng)在半徑匹配與核匹配兩種匹配方法下均顯著，且趨勢(shì)一致，這說(shuō)明擁有醫(yī)療保險(xiǎn)確實(shí)可以降低兒童的四周患病率。

“患病天數(shù)（DAYS）”在用各方法進(jìn)行匹配之后，平均處理效應(yīng)在最近鄰匹配、半徑匹配（0.01）、半徑匹配（0.1）和核匹配方法下都在0.05的水平下顯著，在半徑匹配（0.5）進(jìn)行匹配方法下在0.01水平下顯著，這表明參加醫(yī)療保險(xiǎn)能夠顯著減少樣本兒童的患病天數(shù)。

HAZ值在用各方法匹配之后，半徑匹配（0.5）在0.05的水平下顯著，最近鄰匹配和核匹配也均在0.01的水平下顯著，表明醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)于兒童的HAZ值有顯著的相關(guān)影響。在采用半徑匹配（0.5）進(jìn)行匹配時(shí)平均處理效應(yīng)為正，其它匹配方法的處理效應(yīng)均為負(fù)，因此，這里我們無(wú)法明確參加醫(yī)療保險(xiǎn)是否對(duì)于兒童長(zhǎng)期營(yíng)養(yǎng)健康有積極影響。

BAZ值在最近鄰匹配和半徑匹配（0.01）下在0 05的水平下顯著，在半徑匹配（0.1）、半徑匹配（0.5）和核匹配下在0.01的水平下顯著，表明醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)兒童的BAZ值也有顯著的正相關(guān)影響。在采用最近鄰匹配進(jìn)行匹配時(shí)平均處理效應(yīng)達(dá)到了0.156.表明相比較于未辦理醫(yī)療保險(xiǎn)的兒童，辦理醫(yī)療保險(xiǎn)的樣本兒童的BAZ值平均高出了0.156。

此外，我們還可以發(fā)現(xiàn)，不同方法估計(jì)的效應(yīng)方向和趨勢(shì)基本是一致的，但結(jié)果存在一定差異。產(chǎn)生這種差異的主要原因是，不同匹配算法形成了不同的匹配子集與不同的共同支撐區(qū)域。

六、總結(jié)

本文基于傾向值方法，以中國(guó)健康與營(yíng)養(yǎng)調(diào)查（CHNS）2004年、2006年、2009年和2011年的全國(guó)抽樣調(diào)查數(shù)據(jù)為基礎(chǔ)，將醫(yī)療保險(xiǎn)作為處理變量對(duì)兒童身體健康狀況進(jìn)行影響性研究，進(jìn)而具體分析醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)兒童健康效益。

分析表明，利用HAZ值、BAZ值、四周患病率以及患病天數(shù)4個(gè)指標(biāo)作為衡量?jī)和】禒顩r的指標(biāo)，辦理醫(yī)療保險(xiǎn)的兒童健康都要優(yōu)于未辦理醫(yī)療保險(xiǎn)的兒童。

兒童健康狀況和醫(yī)療保障問(wèn)題是很多發(fā)展中國(guó)家關(guān)注和研究的重要領(lǐng)域，兒童時(shí)期的健康狀況會(huì)影響到個(gè)體未來(lái)的健康、收入，包括擁有一個(gè)和諧幸福的家庭。如何切實(shí)提高兒童身體健康狀況、縮小城鄉(xiāng)兒童健康不平衡已成為我國(guó)和諧社會(huì)發(fā)展中重要的一個(gè)環(huán)節(jié)，也是體現(xiàn)國(guó)民健康狀況、生活水平的重要指標(biāo)。兒童作為一個(gè)家庭未來(lái)的核心與支柱，健康的成長(zhǎng)是重中之重，有效的避免疾病困擾和治病費(fèi)用的問(wèn)題是兒童成長(zhǎng)和家庭幸福的基礎(chǔ)。

對(duì)于我國(guó)兒童成長(zhǎng)階段的健康保障方面，應(yīng)針對(duì)不同區(qū)域、家庭狀況、健康狀況等方面制定相應(yīng)的兒童醫(yī)療保障政策。加強(qiáng)兒童醫(yī)院或綜合醫(yī)院兒科建設(shè)，完善兒童醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系，為兒童健康成長(zhǎng)提供有力保障，加大相應(yīng)的宣傳和政策支持，讓更多的人和家庭認(rèn)識(shí)到兒童醫(yī)療保險(xiǎn)的重要性和有效性，為家庭和孩子成長(zhǎng)提供相應(yīng)的保障和生活環(huán)境。