上頜第二前磨牙三根管1 例

周廣磊 蔡梁婧 劉麗偉

300045， 天津市濱海新區塘沽口腔醫院

1 病例資料

患者，男，35 歲。主因“左側后牙疼痛3 d”就診。患者3 d前出現左側后牙自發痛，冷熱痛，夜間疼痛加重，呈陣發性，疼痛時左側面部疼痛，自服止痛藥略緩解，遂至天津市濱海新區塘沽口腔醫院求治。檢查：25遠中牙頸部齲壞，探診(-)，叩診(-)，冷診激發痛，不松動，X線檢查發現24三根影像，25遠中牙頸部低密度影，根管影像不清，疑似三根。診斷：25急性牙髓炎。治療計劃：25根管治療后冠修復。處理：25局麻，上橡皮障，顯微鏡下，開髓，開髓洞型為三角形，三角形開髓洞型以頰側為底，尖端位于腭側，DG16輔助定位根管口，確定為三根管口，10號K銼疏通根管，M3機用鎳鈦器械(上海益銳)進行根管預備，3%次氯酸鈉+17%EDTA交替沖洗，超聲蕩洗，Ca(OH)2封藥，暫封。1 周后復診 ，試主尖確定到達工作長度AHplus-熱牙膠連續波充填技術完成充填，Z350納米樹脂(3M,美國)充填。術后X線顯示上頜第二前磨牙為3根管且恰填(圖 1)。

圖 1 患者X線片

2 討 論

根管治療成功的關鍵因素之一就是對根管系統解剖有足夠的認識，對于根管解剖知識的欠缺可能會在根管治療的各個步驟中出現失誤，包括開髓、根管口的定位、根管預備、消毒和充填[1]。而上頜前磨牙的牙根數目、根管類型和髓腔變異較為復雜，增加了根管治療的難度[2]，上頜第二前磨牙三根三根管發生率文獻報道約為0.3%～2.0%[3]，Abella等[4]應用CBCT 對西班牙人上頜第二前磨牙進行研究發現三根為1.6%，郭靜等[5]研究國內維吾爾族人群上頜第二前磨牙三根發生率約為1.0%，而且男性發生雙根和三根的比率高于女性，關于多根牙和根管的發生主要是因為遺傳因素，高加索人群上頜前磨牙發生三根比率較高，而亞洲人群發生比率較少，術前仔細的研讀X線片及觀察髓底形態有利于發現三根管的上頜前磨牙[6]，可以采用X線平行投照技術和多角度投照技術可以發現額外牙根和根管的存在， Sieraski等[7]研究發現在X線片中根中部的近遠中寬度等于或者大于冠部的近遠中寬度，表示可能存在第三牙根，有時當根管的影像突然消失或者變窄時，也應該考慮額外根管的存在。CBCT三維成像技術能夠提供高分辨率圖像信息，提供牙根和根管的形態和數目，為術前診斷和根管口定位提供精準化的信息保障[8]，本病例因為術前X線片基本可以確定三根的存在，為減少對患者的輻射，未進行CBCT檢查。當開髓后，發現髓腔近遠中直徑較寬時也應該考慮可能存在第三根管，開髓洞型取決于髓腔的形態、大小和根管口的位置，Balleri等[9]建議將發生三根管的前磨牙開髓洞型設計為“T”形態，有利于根管口的定位和建立直線通路。當采用X線方法確定工作長度或者試主尖時，出現根管銼或者主尖的影像過于偏近中或者遠中，也應考慮可能存在第三根管[3]。采用顯微鏡進行放大和照明，有利于觀察髓底的形態和根管口的定位，采用鎳鈦器械進行機械預備和熱牙膠充填充填技術進行根管充填均提高了治療的成功率，本病例全部過程均在顯微鏡下進行治療，為治療提供了便利。上頜前磨牙根管系統較為復雜，在進行治療時應該考慮到可能存在變異的可能，臨床中應該仔細的觀察牙冠形態、研讀X線片和借助顯微鏡觀察髓底形態，才能盡可能避免根管的遺漏，提高根管治療的成功率。