高頻寬景超聲對足底筋膜炎的診斷價值

賴瑞青，陳 忠，賴苑芳，蘇誠歡

（廣東省江門市新會區中醫院超聲科，廣東 江門 529100）

足底筋膜炎是引起慢性足跟痛的常見原因，其主要癥狀為晨起足跟落地時或久坐起身時靠近足跟或足底中央疼痛感[1]，頑固性足底筋膜炎可對患者日常生活工作造成嚴重困擾。 臨床上對物理康復等保守治療后疼痛依然反復發作頑固性足底筋膜炎患者行微創手術治療。 運用寬景超聲成像技術檢查足底， 不但可以對足底筋膜炎作出診斷和鑒別診斷，還可以明確足底筋膜炎累及范圍與周圍足底血管、 神經的距離，為微創手術治療足底筋膜炎提供科學數據。 我們通過對臨床診斷并經微創手術治療證實的27 例足底筋膜炎進行回顧分析，總結高頻寬景超聲成像技術對診斷足底筋膜炎的價值，通過推廣肌肉骨骼超聲對足底筋膜的檢查，早期明確足底筋膜炎的診斷、及時做干預治療，提高慢性足底筋膜炎患者的生活質量。

1 資料與方法

1.1 研究對象

2015 年 10 月—2018 年7 月因足跟痛來我院就診的病例中選取經過保守治療后疼痛依然反復發作準備作微創手術的27 例足底筋膜炎病例， 在手術前做疼痛足與健足高頻寬景超聲檢查雙側足底筋膜。 27 例全部為單足發病： 男17例、女 10 例，年齡 23～68 歲，所有患者都經過 X 線攝片排除跟骨應力性骨折等病變。

1.2 研究方法

日本阿洛卡公司的阿法10 彩超儀檢查全部病例的雙側足底筋膜，高頻線陣探頭，超寬頻探頭頻率為5～13 MHz。 被檢查者采取俯臥位，足部放松懸于床尾，由一位有多年肌骨超聲診斷工作經驗的醫生采用直接接觸法檢查，首先檢查健足的足底，高頻探頭置于足底跟骨結節內緣，沿足底筋膜縱軸做縱向掃查，打開能量多普勒先觀察足底筋膜內部血流再顯示足底內、外側動脈，測量足底內、外側動脈距足底筋膜距離；接著進入寬景超聲模式，探頭沿著足跟部位自上而下呈直線運動，確保探頭始終與皮膚密切接觸，并保持探頭平面的穩定，平行縱向緩慢連續掃查足底并實時采集圖像，掃查完畢，終止動態范圍，此時，連續采集的動態信息會自動生成1 幅包含整個掃描區域的寬景圖像。 選擇足底筋膜最厚處連續2 次測量，取平均值；觀察完健足后用相同方法檢查疼痛足。 為驗證檢查的重復性，分別于入院第一天、微創手術治療前按照上述步驟第2 次檢查足底筋膜，檢查結束后用非水溶性標記筆在足底筋膜最厚處做皮膚表面標記。

1.3 統計方法

采用組內相關系數（ICC）[2]作為重測信度指標，分別對27例健足、疼痛足2 次超聲測量的足底筋膜厚度結果進行重復性測量信度驗證。 ICC 等級劃分為：ICC＜0.55 說明兩次超聲測量的足底筋膜厚度重復性差；ICC 0.55～＜0.75 說明 2 次超聲測量的足底筋膜厚度重復性為中等；ICC 0.75～＜0.90 說明2 次超聲測量的足底筋膜厚度重復性良好；ICC≥0.90 說明2次超聲測量的足底筋膜厚度重復性優秀。 應用配對t 檢驗對比患側與健側足底筋膜厚度，以P＜0.05 為差異具有統計學意義。

2 結果

入院第一天和微創手術治療前2 次超聲檢查重測信度指標：疼痛足兩次超聲檢查結果的ICC 值為0.85，健足兩次超聲檢查結果的ICC 值為0.91，雙側超聲檢查結果的ICC 值對比，差異無統計學意義；疼痛側足底筋膜厚度為 4.5～6.9 mm，平均（5.7±0.9） mm，健側足底筋膜厚度為 2.5～3.5 mm，平均（2.7±0.8） mm， 疼痛足第 1 次、 第 2 次足底筋膜厚度的測量以及2 次測量平均值均明顯大于健側， 差異有統計學意義（表 1）。

表1 2 次超聲檢查重測信度指標驗證結果

27 例足底筋膜炎患者特點：男17 例，女10 例；病變分布于左足 15 例，右足12 例；病變位于跟骨附著處 20 例，非跟骨附著處7 例；內部無血供25 例，有血供2 例；無鈣化灶24例，有鈣化灶3 例；足底筋膜旁邊無積液25 例，有積液2 例。足底筋膜炎患者性別分布和左右側疼痛足分布均無明顯差別。 正常足底筋膜超聲表現呈厚度一致、均質、薄層帶狀纖維樣中高回聲（圖1）。足底筋膜炎時，跟骨附著處足底筋膜明顯增厚（圖2），在增厚的足底筋膜中發現結節狀的強回聲，其周圍為低回聲區， 足底筋膜內及周圍組織有水腫或炎性滲出。其中有7 例運用寬景超聲掃查發現足弓處的足底筋膜較跟骨附著處增厚，增厚的足底筋膜周圍有低回聲區（圖3）。 3 條足底筋膜內部發現有鈣化灶的病例在急性炎癥發作期做過局部藥物注射治療。 疼痛急性發作的足底筋膜炎2 例，觀察到足底筋膜旁有極少量積液和足底筋膜內部有點狀血流。

圖1 正常足底筋膜。 圖2 足底筋膜跟骨附著處增厚，中遠段回聲正常。 圖3 增厚足底筋膜見稀少血流。Figure 1. Normal plantar fascia. Figure 2. The calcaneus attachment of the plantar fascia were thickened,with normal echoes from middle to distal segment. Figure 3. Thickening plantar fascia with limited blood flow.

圖4 足弓處增厚的足底筋膜（長箭頭），足底筋膜旁邊的少量積液（星號）。 圖5 足弓處的足底筋膜（箭頭）與足底動脈（星號）的距離。Figure 4. Thicking of the plantar fascia(long arrow) at the arch of the foot(asterisk). A little of effusion near the plantar fascia. Figure 5. Distance from plantar fascia at arch of foot(arrow) to plantar artery(asterisk).

3 討論

引起足跟痛的原因很多， 足底筋膜炎是最常見的原因。運用實時超聲寬景成像技術檢查足底是一種簡單易行、價格低廉、無創的檢查方法，容易操作、可重復性強，可以對足底筋膜炎作出明確的診斷以及鑒別診斷。 寬景超聲成像技術可以實時連續切面掃查器官和病灶部位，增加單一切面的顯示范圍，更加容易理解解剖位置。 本文能夠觀察到足底筋膜內部的血流例數較少，與收集的大部分是經過保守治療后疼痛反復發作處于慢性期的足底筋膜炎病例有關，急性炎癥期的足底筋膜內部才可發現點狀血流。 高頻超聲可以清晰顯示足底肌肉、肌腱、血管、神經等解剖結構[3]，本組病例用能量多普勒血流的觀察重點是測量足底內、外側動脈與足底筋膜的距離，為微創手術治療足底筋膜炎做體表定位和提供具體的科學數據，縮短手術時間，減少術后并發癥的發生。

ICC 代表測量一致性， 是最常用于評估重復性的指標之一，其測值等于個體的變異度除以總的變異度。 在肌肉骨骼超聲檢查中， 重測信度已經成為反映物理治療療效的重要指標之一[4]。 本組病例提示疼痛足2 次超聲測量的ICC 值為0.85（重復性良好），健足2 次超聲測量的ICC 值為0.91（重復性優秀）， 說明運用高頻寬景超聲選擇足底筋膜最厚處的測量參數比較準確可靠，能夠為足底筋膜炎的臨床診斷和康復治療的療效評估提供科學數據。

足底筋膜是維持足縱弓的重要靜態結構，作用于縱弓上的力絕大部分由足底筋膜承受。 當足底筋膜長期反復承受超過其生理限度的作用力時候將導致足底筋膜發炎水腫，足底筋膜炎時，跟骨附著處足底筋膜較對側明顯增厚。 足底筋膜炎與其他幾種常見引起足跟痛的鑒別診斷：①足底木刺等異物引起的軟組織炎癥， 足底皮下組織內可見低回聲的包塊，包塊中央可見長條狀或小塊狀較強回聲，而跟骨附著處和足弓處雙側足底筋膜厚度、回聲無明顯差別；②強直性脊柱關節炎引起足跟痛與足底筋膜炎的鑒別診斷，超聲檢查雙側足底筋膜跟骨附著部的厚度、回聲正常；強直性脊柱關節炎以跟腱止點處多見豐富血流，足底筋膜止點處偶爾可見點狀血流，發生部位不同再配合血清人類白細胞抗原（HLA-B27）的檢查可以做這兩種疾病的鑒別診斷； ③足底筋膜纖維瘤病，纖維瘤病灶位置累及到足底筋膜更加表淺的部位，而且可能延伸到表面邊界處，可多發，無疼痛[5]；足底筋膜炎有疼痛，累及中央部，為均勻增厚低回聲。 ④足底筋膜損傷，一般有足底按摩后出現疼痛，高頻寬景超聲表現為足底中部筋膜的片狀增厚及回聲減低，無血流信號[6]。

寬景超聲成像技術通過對超聲圖像連續采集、計算機自動運算處理，可以使重復圖像自動形成一幅完整的超聲解剖結構圖，其圖像的完整性、連續性優于一般超聲[7]。 寬景超聲能實時完整檢查足底組織， 全程視野顯示足底組織結構情況，寬景超聲成像技術操作要點：檢查時要先預掃描，走行軌跡平直， 探頭的方向應沿著足底筋膜解剖長軸方向移動，在移動探頭的過程中，要保持勻速，并保持適當的壓力，手腕勿抖動，中途勿停頓。

綜上所述，超聲可顯示足底筋膜炎癥的發生部位、鈣化灶等情況，對于沒有磁共振設備的基層醫院，寬景超聲技術可以對足底筋膜炎作出明確的診斷和鑒別診斷，同時可以有效評估、動態監測治療效果，具有經濟、便捷、適于隨訪的優點，值得在基層醫院推廣應用。