CT 診斷咽食管憩室1 例

張 云，馬聰敏，任金武（保定市第一中心醫院，河北 保定 071000）

病例 女，61 歲，體檢發現甲狀腺結節1 周，超聲提示：甲狀腺后方食管外上方可見一不均質回聲， 大小約2.0 cm×2.4 cm×0.2 cm，形態規整（似淋巴結形態），邊界清晰，與食管分界欠清晰，內可見多個點狀強回聲，考慮甲狀腺結節可能。查體：頸部雙側對稱，氣管居中，甲狀腺不大，未及明顯結節及腫物。 為進一步明確病變性質行甲狀腺CT 平掃+增強掃描，CT 提示： 甲狀腺左側葉后方可見類圓形軟組織密度影，其內密度欠均勻，可見多發點狀氣體密度影（圖1），甲狀腺左葉受壓移位 （圖 2）， 局部與食管分界欠清 （圖 3）， 大小約2.3 cm×1.4 cm，增強掃描邊緣可見輕度強化（圖4）。口服碘普羅胺造影劑示：高密度造影劑從食管經一裂隙進入到病變內（圖 5，6），綜上，診斷為咽食管憩室[1]。

圖1 CT 橫軸位平掃示甲狀腺左側葉后方軟組織密度影，其內可見點狀氣體密度影（箭頭示）。 圖2 CT 增強矢狀位示甲狀腺呈受壓表現。 圖3 CT 增強冠狀位示病變右側與食管分界不清。 圖4 CT增強橫軸位示病變邊緣輕度強化。 圖5，6 口服造影劑后， 食管內的造影劑進入到病變內。

討論 食管憩室是指食管壁的一層或全層局限性膨出，形成與食管腔相通的覆蓋有上皮的囊袋[1]。 是臨床少見的發生于食管的良性疾病，按發病部位可分為：①咽食管憩室；②食管中段憩室；③膈上食管憩室，其中以咽食管憩室最為常見。咽食管憩室，又稱為Zenker 憩室，其發病的基礎是由于下咽縮肌與環咽肌之間有一缺少肌層的薄弱區，食管內壓力增加導致局部黏膜和黏膜下層經該薄弱區膨出而形成[2-4]。 此薄弱區在稍偏左側更明顯， 因此Zenker 憩室多發生在左側，本例與文獻相符。 咽食管憩室初期多無臨床癥狀，隨著憩室的增大，可出現吞咽困難及憩室內容物反流，并致誤吸，此外，還可出現憩室炎，出血，穿孔，甚至癌變[5]。本例患者無明顯癥狀。

咽食管憩室一般較難發現，既往診斷主要依靠上消化道鋇餐造影或纖維食管鏡檢查，而超聲對咽食管憩室的診斷價值有限，常易誤診及漏診。 其原因主要是本病較少見，檢查醫師缺乏診斷經驗，警惕性不高，且甲狀腺與頸部的咽食管在解剖位置上毗鄰， 位于食管外側的咽食管憩室質地柔軟，與甲狀腺黏連緊密，解剖層次不清晰，故而常在彩超檢查中形成“甲狀腺結節”的假象。 本例情況與上述相符。 所以當超聲檢查懷疑咽食管憩室時，應囑患者患側臥位反復飲水，觀察“腫物”內是否有液體呈潮汐樣流動，以便進一步診斷[6]。

CT 平掃及增強的影像表現為： 位于甲狀腺后方的孤立性結節，甲狀腺呈受壓表現，病變密度不均勻，其內可見多發點狀氣體密度影，邊緣光滑清楚，似有包膜，增強掃描邊緣輕度強化。 病變局部與食管分界不清，遂考慮食管憩室可能，囑患者口含少量碘普羅胺造影劑，于吞咽時進行CT 掃描，觀察發現造影劑從食管經一裂隙進入到病變內，綜合以上診斷為咽食管憩室。

此外，咽食管憩室病例較少見，需與甲狀腺占位性病變、甲狀旁腺腺瘤、頸部腫大淋巴結等鑒別。 首先，甲狀腺占位性病變與甲狀腺分界不清， 而咽食管憩室常位于甲狀腺后方，與甲狀腺分界較為清楚；其次，甲狀旁腺腺瘤一般CT 值略低于甲狀腺，密度較均勻，由于血供豐富，動脈期明顯強化，且功能性甲狀旁腺腺瘤有明顯的并發癥（泌尿系結石，棕色瘤等）[7]，而咽食管憩室一般沒有明顯的臨床癥狀；最后，頸部腫大淋巴結多是位于頸動脈鞘外側的孤立性結節， 密度較均勻，常為輕至中度強化，易與咽食管憩室鑒別。 因此，掌握上述鑒別要點，結合CT 平掃及增強的影像表現，最終能夠對咽食管憩室作出較為準確的診斷。