急性重癥膽管炎手術(shù)治療與術(shù)后抗感染治療的臨床研究

趙美良

摘要目的：研究急性重癥膽管炎手術(shù)治療及術(shù)后抗感染治療的臨床效果。方法：2009年3月-2017年3月收治急性重癥膽管炎患者52例，分析手術(shù)及術(shù)后抗感染治療效果。結(jié)果：治愈28例，合并多器官功能障礙綜合征7例，嚴(yán)重酸堿失衡、水電解質(zhì)紊亂5例，合并高血壓心臟病5例，感染性休克3例，死亡2例，其中多器官功能衰竭死亡1例，感染中毒休克死亡1例。結(jié)論：對急性重癥膽管炎患者進(jìn)行手術(shù)及術(shù)后抗感染治療，有助于解除患者的膽道阻塞并降低死亡率，對于提高治療效果可發(fā)揮重要作用。

關(guān)鍵詞 急性重癥膽管炎;手術(shù)治療;術(shù)后抗感染治療;臨床研究

急性重癥膽管炎是我國膽道疾病最為突出的急癥，膽管急性梗阻性化膿性感染或者急性梗阻性化膿性膽管炎，這種疾病也是最嚴(yán)重的感染性急腹癥，其最顯著的臨床表現(xiàn)為患者的膽管內(nèi)壓比正常值高"。而部分患者經(jīng)過手術(shù)后，雖然挽回了生命，但是還是因為感染嚴(yán)重而并發(fā)了一些其他的臟器疾病，在手術(shù)后還是處在高危狀態(tài)。本研究旨在研究急性重癥膽管炎手術(shù)治療與術(shù)后抗感染治療的臨床效果，報告如下。

資料與方法

2009年3月-2017年3月收治急性重癥膽管炎患者52例，均經(jīng)過相關(guān)檢查，符合臨床急性重癥膽管炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)。其中男30例，女22例，年齡59～72歲，平均（66.2±2.8）歲。根據(jù)膽管梗阻的原因劃分：吻合口狹窄1例，膽道蛔蟲1例，腫瘤1例，肝結(jié)石1例;術(shù)后感染嚴(yán)重3例且術(shù)后依舊處于休克狀態(tài);合并高血壓心臟病5例，術(shù)后患者胸悶、氣短、心率加快;腎功能不全4例，術(shù)后患者持續(xù)高熱、煩躁、黃疸加深、下肢水腫。

患者的體征、癥狀和影像學(xué)的病原學(xué)檢查：本組患者中出現(xiàn)了不同程度的肝損害39例，黃疸41例，精神障礙9例。影像學(xué)檢查結(jié)果顯示：患者出現(xiàn)肝內(nèi)膽擴(kuò)張或肝總膽擴(kuò)張42例。住院期間患者體溫超過39C38例。膽汁培養(yǎng)檢查結(jié)果顯示陽性34例。

治療方法：（1）手術(shù)治療：患者住院后均給予常規(guī)基礎(chǔ)治療：給予抗感染治療，補(bǔ)液以使患者體內(nèi)的水電解質(zhì)與內(nèi)環(huán)境保持穩(wěn)定。控制從住院開始到手術(shù)結(jié)束的時間為5～48h，對所有患者給予手術(shù)治療，對39例用腔鏡進(jìn)行治療，其余13例給予開腹手術(shù)進(jìn)行治療。在治療過程中需要注意：①術(shù)前確定患者的膽導(dǎo)管阻塞的原因，只有將梗死解除以后，才能有效減壓叫。②對于由于膽管狹窄造成膽管阻塞的患者，一般來說引流管只需要置于狹窄處以上的膽管中就可以，并不需要再另外附加一些復(fù)雜的手術(shù)。③而部分病情極嚴(yán)重者，也忍受不了復(fù)雜的手術(shù)，且經(jīng)過檢查發(fā)現(xiàn)膽囊局部解剖界限不是很清楚的患者，要在膽囊的底部安置導(dǎo)管，以便能夠快速解除患者的病灶范圍，對安置好的導(dǎo)管做雙重荷包縫合;對患者的膽道進(jìn)行減壓引流后，如果發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)了膽道穿孔、急性炎癥等不良現(xiàn)象，要立即觀察患者的各項生命體征，如果患者的各項生命體征都在正常的范圍內(nèi)，即可同期切除，注意不能將患者的膽管引流替換為膽囊造瘺。④盡量控制手術(shù)治療時間”。（2）術(shù)后抗感染治療：術(shù)后患者給予術(shù)后抗感染治療：用多功能監(jiān)護(hù)儀對患者的生命體征進(jìn)行監(jiān)護(hù)，其中主要有呼吸、心率、血氧飽和度和心電波。對每一項的出人量做好記錄，同時檢查患者的血生化指標(biāo)，對患者體內(nèi)的水電解質(zhì)和酸堿平衡及時進(jìn)行調(diào)整。用頭孢曲松鈉和甲硝唑聯(lián)合應(yīng)用。根據(jù)患者的膿性膽汁細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗對敏感抗生素進(jìn)行更換。對于存在感染性休克的4例患者，檢查中心靜脈壓，根據(jù)檢查結(jié)果補(bǔ)充血容量，如果有必要可以用多巴胺等升壓藥將患者中心靜脈壓升高，然后聯(lián)合地塞米松，再應(yīng)用質(zhì)子泵抑制劑進(jìn)行治療，可取得消化道潰瘍預(yù)防效果，觀察患者尿量，防止出現(xiàn)腎功能不全;對于合并高血壓、心臟病患者，要嚴(yán)密監(jiān)測其心電圖、心率和血壓，用硝苯地平進(jìn)行降壓，適當(dāng)?shù)貞?yīng)用一些鎮(zhèn)靜劑、利尿劑和控制心率的藥物，給患者靜脈滴注硝酸甘油來改善患者的心肌缺血;對于腎功能不全的患者，要及時檢查其肝、腎功能，在治療時需要注意不能用有損肝腎功能的藥物，對患者可以靜脈滴注適量的葡萄糖溶液、維生素C、B、K.等，要讓患者盡可能多地排尿。

統(tǒng)計學(xué)方法：利用統(tǒng)計學(xué)軟件SPSS19.0對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。計數(shù)資料用[n（%）]表示，采用x“檢驗;P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié)果

觀察患者的手術(shù)治療效果：在手術(shù)治療方面，完全恢復(fù)28例，病情有明顯好轉(zhuǎn)10例，多器官功能障礙綜合征7例，死亡2例，體內(nèi)水電解質(zhì)發(fā)生紊亂5例。

患者術(shù)后抗感染治療效果：經(jīng)過治療后，病情加重的12例患者中，高血壓心臟病5例，血壓已控制在150/90mmHg左右，患者的胸悶、氣短、心率加快等臨床癥狀有所緩解，心肌缺血的癥狀和之前相比有所改善;感染性休克3例，血壓100/60mmHg左右，體溫略有下降，患者外周血液的白細(xì)胞數(shù)量基本趨于正常;腎功能不全3例，體溫已恢復(fù)正常，情緒基本穩(wěn)定，黃疸明顯消退，尿量有所增加，下肢水腫癥狀也有所好轉(zhuǎn)，肝腎功能的各項指標(biāo)檢查結(jié)果顯示已經(jīng)正常或者趨于正常。患者病情好轉(zhuǎn)并轉(zhuǎn)至普通病房11例。另外，1例肝腎功能不全的患者經(jīng)治療后高熱不退，黃疸有加重的現(xiàn)象，體內(nèi)水電解質(zhì)，酸堿平衡嚴(yán)重紊亂，血壓急速下降，救治無效并于手術(shù)第5天死亡。

討論

急性重癥膽管炎是腹部外科臨床上比較常見的一種危重疾病。老年人對炎癥的應(yīng)激反應(yīng)都比較遲鈍，因此患者在臨床上會出現(xiàn)病癥不符的情況。但是很大一部分患者在發(fā)生重癥膽管炎后會出現(xiàn)膽管內(nèi)壓明顯升高現(xiàn)象，主要由于膽道梗阻引發(fā)。患者體內(nèi)的膽紅素內(nèi)毒素逆流進(jìn)人血液中而產(chǎn)生高膽紅素血癥、內(nèi)毒素血癥，隨時引發(fā)中毒性休克，嚴(yán)重者甚至?xí)霈F(xiàn)死亡現(xiàn)象。

急性重癥膽管炎最重要的地方就在于患者的膽管被完全性堵塞，使患者的化膿性感染迅速向全身擴(kuò)散，而.這個因素也是導(dǎo)致患者發(fā)生感染性休克的主要原因。所以對此類患者要及時地進(jìn)行手術(shù)治療，以便于將患者的梗阻進(jìn)行減壓、引流，來降低患者的死亡率。但是在經(jīng)過手術(shù)后，大多數(shù)患者都會恢復(fù)到正常狀態(tài)，而還會有一小部分患者會出現(xiàn)病情加重的情況，導(dǎo)致術(shù)后感染極其嚴(yán)重，以至于在手術(shù)結(jié)束后有的患者還處在休克狀態(tài)。或者導(dǎo)致患者肝細(xì)胞受損并造成肝細(xì)胞出現(xiàn)壞死現(xiàn)象，進(jìn)而引發(fā)肝功能衰竭，體內(nèi)還沒有解毒的物質(zhì)又對腎臟造成了損害，導(dǎo)致患者在休克后腎臟的低灌注而引發(fā)了腎功能衰竭。

綜上所述，對急性重癥膽管炎患者，首選手術(shù)治療，在最短的時間內(nèi)進(jìn)行解除膽管內(nèi)壓，可顯著降低死亡率，明顯提高治療效果。而對術(shù)后出現(xiàn)嚴(yán)重感染的患者給予術(shù)后抗感染治療，可降低多器官衰竭以及并發(fā)癥發(fā)生率。

參考文獻(xiàn)

[1]周克忠.老年急性重癥膽管炎手術(shù)治療體會[J].基層醫(yī)學(xué)論壇，2015，19（1）;141.

[2]施桂泉，李銀元.重癥急性膽管炎手術(shù)治療30例臨床療效分析[J].中國實(shí)用醫(yī)藥，2015，10（15）：78-79.

[3]夏云.手術(shù)治療急性重癥膽管炎患者的臨床療效[J].中國藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)，2015，10（8）：122-123.