探討節(jié)育器異位的臨床診斷及治療方法

陳琦　彭潔

摘要目的：節(jié)育器作為一種簡單、便捷、有效的節(jié)育工具得到廣泛的推廣。但是，節(jié)育器大規(guī)模使用也暴露出一些問題，這些問題所引起的并發(fā)癥也越來越得到我們的認識及重視。其中，節(jié)育器移位的并發(fā)癥偶有發(fā)生，其癥狀較為隱匿，一旦漏診、延遲診斷，其造成的后果往往是嚴重的。本研究發(fā)現(xiàn)，一旦懷疑節(jié)育器移位，應(yīng)該通過相關(guān)病史的詢問、細致的體格檢查、仔細的臨床輔助檢查確定節(jié)育器的移位部位，制定手術(shù)方案，最大程度地減少因取回移位節(jié)育器對毗鄰臟器所造成的損傷。

關(guān)鍵詞 節(jié)育器;異位;并發(fā)癥;治療

節(jié)育器是一種安全、有效并被廣泛使用的節(jié)育裝置。在發(fā)展中國家，節(jié)育器的使用率為14.7%，而發(fā)達國家中的使用率為8.9%"。節(jié)育器的使用也帶來一系列問題，如感染、子宮出血、盆腔膿腫以及子宮穿孔等2。節(jié)育器穿出子宮形成異位是一種比較少見的并發(fā)癥，其發(fā)生率約占1.3%～1.6%0。但是其并發(fā)癥很嚴重，并且發(fā)生時間跨度可以是從置人節(jié)育器的即刻至數(shù)年后。節(jié)育器異位，尤其是胃腸道的異位可能是災(zāi)難性的并發(fā)癥甲。取出異位節(jié)育器的方法多種多樣，其中包括腹腔鏡等內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)以及傳統(tǒng)開腹手術(shù)等。2012年1月-2018年12月收治節(jié)育器異位患者17例，通過詳細病史的詢問、細致的體格檢查以及全方面的輔助檢查，及借助于影像學(xué)檢查精準定位后，制定出縝密的手術(shù)方案。均順利取出異位的節(jié)育器。

病歷資料

例1：患者，女，41歲。因“左側(cè)小腹隱痛0.5年”人院?；颊?年前曾因人工流產(chǎn)術(shù)后宮腔粘連于外院行宮腔鏡手術(shù)，術(shù)中置入“T”形節(jié)育器，手術(shù)具體過程不詳。婦科查體：未檢及明顯陽性體征。人院盆腔CT檢查，見圖1。

手術(shù)過程：麻醉滿意后，截石位行.宮腔鏡探查，探查見宮腔桶狀狹窄，子宮內(nèi)膜蒼白，重度纖維粘連，雙側(cè)輸卵管開口不可見，宮腔內(nèi)見節(jié)育器尾絲樣物，未見節(jié)育器;改平臥位行腹腔鏡探查，探查見子宮后璧滲出炎性改變，左側(cè)子宮后壁與左側(cè)輸卵管及卵巢包裹粘連，鈍性分離輸卵管傘部與卵巢粘連處，取出完整節(jié)育器1枚。

例2：患者，女，30歲。因“腰痛2年，進行性加重0.5個月”入院。患者于2006年在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院置入1枚節(jié)育器;2008年3月因帶環(huán)懷孕后于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行人工流產(chǎn)術(shù)，流產(chǎn)時未見節(jié)育器;后于2008年10月在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院再次置入1枚節(jié)育器，置入后未見明顯月經(jīng)改變及不適癥狀。婦科檢查：宮體前位，壓痛陽性;宮體后壁捫及較硬異物，壓痛明顯;雙側(cè)附件未檢及明顯陽性體征。肛門指診：距離肛門口8～9em處捫及一質(zhì)地較硬異物。骨盆X線片：盆腔內(nèi)同時存有2枚節(jié)育器。見圖2和圖3。

手術(shù)過程：麻醉滿意后，仰臥位行腹腔鏡探查，子宮直腸陷凹處可見紫藍色線狀物，未見節(jié)育器。術(shù)中夾出節(jié)育器尾絲;宮腔鏡探查見子宮內(nèi)節(jié)育器1枚，予以取環(huán)器取出。術(shù)中請胃腸外科協(xié)助，實施腸鏡手術(shù)，取出異位于直腸的節(jié)育器，并行直腸修補術(shù)。

討論

節(jié)育器作為一種有效的節(jié)育工具，具有安全性高、易耐受、價格便宜等優(yōu)點，從而被人們廣泛使用。但并不是意味著沒有風(fēng)險，相反，節(jié)育器會造成子宮穿孔，甚至?xí)斐僧愇恢僚韪骨坏葒乐氐牟l(fā)癥。

約85%的子宮穿孔的病例中，患者是無任何癥狀的。對于子宮穿孔的早期診斷，我們建議在置人節(jié)育器時行經(jīng)陰道超聲檢查。節(jié)育器異位的癥狀表現(xiàn)較晚且多樣，約55.3%病例表現(xiàn)為以腹為主的癥狀，其余表現(xiàn)為不規(guī)律的、大量的陰道出血，下尿道不適或者因腹腔炎癥粘連引起的不孕。在節(jié)育器消化道異位穿孔的病例中，患者表現(xiàn)為急性腸梗阻、腸內(nèi)瘺管、腹內(nèi)膿腫甚至腹膜炎。對于診治缺少嚴重癥狀，但伴有發(fā)熱、腹痛、腹瀉三聯(lián)征的帶環(huán)女性中，應(yīng)警惕發(fā)生節(jié)育器胃腸道異位的可能'。對懷疑節(jié)育器異位的患者，我們首先借助于腹部X線片，或通過經(jīng)陰道或腹部超聲檢查來加以確診。但超聲檢查很難精確定位異位至消化道內(nèi)的節(jié)育器，我們通過腹盆腔CT來確定異位節(jié)育器的準確位置，可以發(fā)現(xiàn)一些早期沒有顯現(xiàn)出的并發(fā)癥。

世界衛(wèi)生組織的大多數(shù)學(xué)者達成一致觀點，一旦確診節(jié)育器異位應(yīng)該早期手術(shù)取出，以防止相關(guān)并發(fā)癥的出現(xiàn)。腹腔鏡已經(jīng)作為治療節(jié)育器異位的一線手術(shù)治療方式。腹腔鏡取出異位節(jié)育器的成功率達44%～100%。腹部多發(fā)性粘連是中轉(zhuǎn)開腹的重要影響因素之一。另外，當(dāng)節(jié)育器異位造成復(fù)雜胃腸道穿孔同時伴有腹膜炎、腹腔膿腫或瘺管等并發(fā)癥時，立即剖腹治療是明智的，順利取出節(jié)育器的同時可以處理相關(guān)病灶間。對于那些無癥狀的節(jié)育器穿孔異位病例，可以利用內(nèi)鏡微創(chuàng)治療方法，其最大的優(yōu)勢在于不開腹、不對胃腸組織造成干擾，避免造成胃腸組織粘連，不存在損傷腹腔血管、神經(jīng)及泌尿道的風(fēng)險。

節(jié)育器異位常常發(fā)生在例行婦科檢查中。漏診、延遲診斷不僅會使病情延誤、病情復(fù)雜化，增加手術(shù)的難度，而且會帶來一系列不可避免的并發(fā)癥。在接診急腹癥的女性患者中，節(jié)育器異位的鑒別診斷需得到普通外科醫(yī)生的充分重視。對于有多次置入節(jié)育器手術(shù)史的患者，應(yīng)該考慮到節(jié)育器異位的可能性。不能被單一的宮內(nèi)節(jié)育器在位而麻痹，而應(yīng)該選擇腹部平片或者定位更為明確的腹盆腔CT排除節(jié)育器異位的可能。

參考文獻

[1] United Nations，Department of Economic and?Social Affairs，Population Division （2013）.World Contraceptive Patterns，2013.

[2] J.Ashton and D.Coulter， "Uterine perforation?on intrauterine device insertion：is the inci-dence higher than previously reported？"Contraception，2003，67（1）：53- -56.

[3] F.Akpinar E，Nur Ozgur S，Yilmaz 0.Ustaoglu， Sigmoid colon migration of anintrauterinedevice，Case Rep.Obstet.Gynecol，2014（3）.

[4] M.Y.Zeino， E. D.Wietfeldt ，V.Advani，et al.?Hassan，Laparoscopic removal of a copperintrauterine device from the sigmoid colon[J].JSLS，2011，15（4）：568- -570.

[5] M.Adiyeke，M.Sanci，L.Karaca，et al.Surgical management of intrauterine devices migrat-ed towards intra- abdominal structures：20-year experience of a tertiary center，Clin.Exp.ObstetCGynecol，.2015.，42（3）：358- 360.

[6] J.M.Park，C.S.Lee，M.S.Kim，et al.Penetration of the descending colon by a migratingintrauterine contraceptive device，J.KoreanSoc.Coloproctol，2010，26（6）：433- 436.