結(jié)直腸小息肉病理類型的預(yù)測(cè)及“切除一棄”策略的應(yīng)用

李建國(guó)

摘要目的：探討對(duì)結(jié)直腸小息肉的病理類型進(jìn)行預(yù)測(cè)的可靠性。方法：對(duì)結(jié)腸鏡檢查發(fā)現(xiàn)的172個(gè)結(jié)直腸小息肉進(jìn)行回顧性分析，根據(jù)腸鏡下病灶大小、表面顏色、血管以及腺管開口等表現(xiàn)，預(yù)測(cè)息肉的病理類型，與內(nèi)鏡下切除前或切除后的組織病理結(jié)果進(jìn)行對(duì)比分析。結(jié)果：內(nèi)鏡影像預(yù)測(cè)結(jié)直腸腫瘤性小息肉病理類型的敏感性、特異性、陽性預(yù)測(cè)值和陰性預(yù)測(cè)值分別為90.6%（58/64）.96.3%（104/108）、93.5%（58/62）和94.5%（104/110）。結(jié)論：依靠常規(guī)內(nèi)鏡可較好地區(qū)分結(jié)直腸腫瘤性小息肉和非腫瘤性小息肉，對(duì)于“切除一丟棄”的治療策略具有重要的指導(dǎo)價(jià)值。

關(guān)鍵詞息肉;病理;切除一丟棄;一致性

對(duì)于結(jié)腸鏡發(fā)現(xiàn)的息肉病變，目前臨床上常規(guī)的處理路徑是排除治療禁忌證后，即行內(nèi)鏡下切除并送病理檢查。但是對(duì)于直徑<1.0cm的結(jié)直腸小息肉，近年來有國(guó)外學(xué)者提出“切除一丟棄”的治療策略，即對(duì)于直徑<1.0cm的小息肉切除后可不必送病理檢查以減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)"。基于這種治療策略，內(nèi)鏡下即時(shí)正確判斷息肉的性質(zhì)變得尤為重要。目前研究較多的是應(yīng)用窄帶成像（NBI）內(nèi)鏡或染色內(nèi)鏡技術(shù)，提高內(nèi)鏡下判斷息肉性質(zhì)的準(zhǔn)確性2-），但鑒于NBI內(nèi)鏡及染色內(nèi)鏡遠(yuǎn)未普及，常規(guī)內(nèi)鏡檢查對(duì)小息肉病理性質(zhì)的判斷價(jià)值如何，值得研究。現(xiàn)將我們的研究報(bào)告如下。

資料與方法

2017年1月-2018年6月收治行結(jié)腸鏡檢查的患者172例。納人標(biāo)準(zhǔn)：結(jié)直腸小息肉（直徑<10mm）;小息肉在術(shù)前或術(shù)后予病理檢查。其中男92例，女80例;平均年齡（49.2±10.6）歲。

方法：①對(duì)人選病例息肉病理性質(zhì)的預(yù)測(cè)由高年資的內(nèi)鏡醫(yī)師獨(dú)立完成。預(yù)測(cè)方法：閱讀腸鏡報(bào)告，描述電腦數(shù)據(jù)庫中儲(chǔ)存的患者腸鏡圖片。進(jìn)行內(nèi)鏡診析時(shí)，內(nèi)鏡醫(yī)師對(duì)病理診斷不知情。記錄入選病例的息肉大小等特征并預(yù)測(cè)病理類型，預(yù)測(cè)結(jié)果分為3類：腺瘤性息肉;非腺瘤性息肉;癌。②查找人選病例的病理資料，息肉病理結(jié)果分為3類：腺瘤性息肉;非腺瘤性息肉;癌。③比較常規(guī)內(nèi)鏡預(yù)測(cè)與病理診斷之間的一致性。

統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：采用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行Kappa檢驗(yàn)，評(píng)價(jià)內(nèi)鏡預(yù)測(cè)與組織病理學(xué)診斷之間的一致性，分為較差（Kappa值<0.4）、中等（Kappa0.41～0.60）、較好（Kappa0.61～0.80）、好（Kappa0.81～1.00）。

結(jié)果

一般情況：172例入選病例共有小息肉172枚，送病理檢查。其中直腸64枚，乙狀結(jié)腸48枚，降結(jié)腸17枚，橫結(jié)腸26枚，升結(jié)腸15枚，回盲部2枚;非腫瘤性息肉110枚，腫瘤性息肉62枚，見表1。

常規(guī)內(nèi)鏡預(yù)測(cè)與組織病理學(xué)診斷對(duì)比：利用常規(guī)結(jié)腸鏡檢查結(jié)果對(duì)172枚小息肉進(jìn)行病理類型預(yù)測(cè)。其中，預(yù)測(cè)腫瘤性息肉110枚，其中預(yù)測(cè)正確104枚，預(yù)測(cè)不符6枚;預(yù)測(cè)61枚腫瘤性息肉，預(yù)測(cè)正確57枚，預(yù)測(cè)不符4枚;癌性病變1枚，為黏膜下層浸潤(rùn)癌，預(yù)測(cè)相符合。故本研究中，對(duì)結(jié)直腸腫瘤性小息肉預(yù)測(cè)的敏感性、特異性、陽性預(yù)測(cè)值和陰性預(yù)測(cè)值分別為90.6%（58/64）、96.3%（104/108）、93.5%（58/62）和94.5%（104/110），見表2。

一致性評(píng)價(jià)：常規(guī)內(nèi)鏡預(yù)測(cè)小息肉的病理類型與最終病理組織學(xué)診斷的一致性檢驗(yàn)Kappa=0.874，一致性評(píng)價(jià)好。

討論

盡早發(fā)現(xiàn)并切除結(jié)直腸腺瘤是防治結(jié)直腸癌的關(guān)鍵'。臨床實(shí)踐及研究表明，息肉大小是腺瘤最重要的危險(xiǎn)因素之一，結(jié)直腸微小息肉多為良性病變，尤其是其中具有扁平形態(tài)等特征的微小息肉"。這部分息肉需不需要切除以及切除后的標(biāo)本需不需要送病理檢查，成為臨床醫(yī)生必須思考的問題。我們的研究表明，對(duì)于結(jié)直腸微小息肉，基于常規(guī)內(nèi)鏡影像特征的病理預(yù)測(cè)與最終的組織病理學(xué)診斷具有很好的一致性，對(duì)于微小息肉，有經(jīng)驗(yàn)的操作者可以采用“切除一丟棄”策略，以避免不必要的息肉切除手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，避免醫(yī)療資源的浪費(fèi)。但是同時(shí)我們應(yīng)該看到，預(yù)測(cè)不能代替組織病理檢測(cè)。建議采取“切除一丟棄”策略前，征得患者的知情同意回;另一方面，加快NBI內(nèi)鏡、放大內(nèi)鏡等新技術(shù)的應(yīng)用，進(jìn)一步利用技術(shù)進(jìn)步提高內(nèi)鏡下診斷與病理診斷的一致性。

參考文獻(xiàn)

[1] Hassan C，Repici Alessandro，Zullo A，et al.Colonic polyps：are we ready to resect and?discard？[J]Gastrointestinal endoscopy clinics of North America Volume，2013（23）：663- -678.

[2]沙杰朱炳良，徐麗芳，等窄帶成像放大腸鏡下NICE分型對(duì)結(jié)直腸小息肉的診斷價(jià)值[J].中國(guó)內(nèi)鏡雜志，2015，211）：1134-1137.

[3]姜瓊，車筑萍，王于錦.電子腸鏡結(jié)合靛胭脂黏膜染色在診斷大腸息肉中的臨床應(yīng)用[J].新醫(yī)學(xué)，2007，38（2）：83-84.

[4]中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化內(nèi)鏡學(xué)分會(huì)，中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)腫瘤內(nèi)鏡學(xué)專業(yè)委員會(huì).中國(guó)早期結(jié)直腸癌篩查及內(nèi)鏡診治指南（2014，北京）[J]，中華胃腸外科雜志，2015，95（28）：2239.

[5] Joseph C，Anderson， Heiko Pohl.Flat Morphology in Diminutive（≤5mm）Rectosig-moid Polyps Has a High Negative PredictiveValue for Adenomatous Histology：NovelFinding With Implications for Resect and?Discard[J].Gastrointestinal Endoscopy，2017（85）：AB380- AB381.

[6] Rex，Douglas K，Patel，et al.A survey of patient acceptance of resect and discard for diminutive polyps[J].Gastrointestinal Endoscopy，2015，82（2）：376- 378.