鏈式管理在預防脊柱后路手術患者壓力性損傷中的應用

陳麗玉　劉秋秋

摘要 目的：探討鏈式管理在預防脊柱后路手術患者壓力性損傷（PI）中的應用效果。方法：收治脊柱后路手術治療患者138例，隨機分為兩組，對照組實施常規護理干預，觀察組患者實施鏈式管理，比較效果。結果：觀察組與對照組患者I期壓力性損傷發生率分別為2.9%、14 5%，Ⅱ期0%、4 3%，差異有統計學意義（P<0.05）;患者滿意度分別為（95.25±5.60）分、（79.25±3.34）分，舒適度分別為（106.25±7.41）分、（88.34±5.47）分，比較差異有統計學意義（P<0.05）。結論：鏈式管理在預防脊柱后路手術患者PI中的應用，能有效預防PI的作用，提高患者的舒適度及滿意度。

關鍵詞 鏈式管理;脊柱后路手術;壓力性損傷;應用效果

壓力性損傷（PI）是指骨粗隆處的皮膚和（或）皮下組織在壓力、剪切力和（或）摩擦力的單獨或共同作用下產生的局限性損傷[1]，是患者十大安全目標之一，其管理已成為衡量醫院護理質量的一項主要指標嘲。PI的發生不僅增加了患者痛苦及經濟負擔，而且造成了醫療資源極大的浪費。脊柱手術患者由于其疾病特點及術中手術麻醉的特殊性使其成為PI發生的高危患者，應建立科學有效的預防管理體系，提高脊柱手術患者PI預防效果。鏈式管理是指以一個個環節為管理對象，以保持每個環節的有效性和連續性為管理目的的管理活動。鏈式管理強調內部橫向管理和縱向管理相結合，具有人性化、對稱性、鏈式結構等特點阿。將PI鏈式管理運用于臨床，可取得較好的效果，報告如下。

資料與方法

2018年3-9月收治脊柱后路手術患者138例，按入院時間的先后順序分為兩組，各69例。對照組男36例，女33例;年齡16 - 67歲，平均（42.1±12.7）歲;頸椎手術6例.腰椎間盤手術30例，胸、腰椎固定手術33例。觀察組男39例，女30例;年齡17 - 67歲，平均（42.7±12.2）歲;頸椎手術3例，腰椎間盤手術33例，胸、腰椎固定手術33例。上述3項自然指標比較，差異無統計學意義（P>0.05），可以進行比較分析。

方法：（1）對照組實施術前常規護理：即常規PI護理干預，術中對體位進行擺放，按照手術醫師要求，護理人員對患者實施術前各項檢查，做好相關的術前準備，核對患者信息，術中積極配合麻醉醫師以及手術醫師的救治工作，并對患者實施基礎生命體征指標監測。（2）觀察組患者實施鏈式管理，實施有效的圍術期護理干預：①組建PI鏈式管理護理團隊：以護理部護士長、脊柱外科病房及手術室、PACU護士長組成的鏈式管理架構，病房責任護士、手術巡回護士、PACU護士組成PI鏈式管理實踐小組，實施術前、術中與術后環節的PI干預措施。科護士長負責組織本院相關專家依據患者疾病特點與PI預防指南通過多輪討論制訂針對脊柱手術患者PI干預的鏈式護理流程、實施規范、質量標準及效果評價細則。由護士長組織本科室護理人員的培訓。②術前PI的風險評估與護理干預：病房責任護士在患者人院8h內利用Braden PI風險評估表對患者進行評估，從患者的感知能力、潮濕程度、活動能力、移動能力、營養攝取能力、摩擦力與剪切力6個維度按照由重到輕分別為1-4分4個等級，極度危險≤9分，重度危險9 - 12分，中度危險13 - 14分，輕度危險15 - 16分，評估為高危/極高危壓瘡患者請醫生開“防壓瘡”醫囑，并簽署“壓瘡高危風險知情同意書”。根據壓瘡危險程度動態評估并記錄，極高危每天評估1次，高危每周評估1次。對于評估中度以上危險的患者應采取有效的護理干預：a.協助患者取正確、舒適臥位：每2h定時翻身或體位變換，有效使用各種減壓裝置，合理運用防壓敷料，減輕局部壓力及剪切力，并有相應記錄;b.加強皮膚護理：責任護士每天檢查極高危/高危患者全身皮膚狀況并記錄，保持皮膚清潔，預防潮濕和過度干燥，避免對發紅皮膚進行按摩;保持床單整潔、干燥;c.健康教育：對患者及家屬講授PI發生的原因和危害、營養支持的重要性，針對性的預防措施。d.加強交接與溝通：責任護士對于高風險患者交接時應重點說明患者皮膚情況。③術中的評估與護理干預：評估術中PI的風險。手術護士術前日使用改良的蒙羅（Munro）PI風險評估表對脊柱手術患者進行PI風險評估，術前患者因素包括年齡、體重指數、危險部位皮膚情況、活動情況、合并癥5個維度及術中手術麻醉因素（含麻醉方式）、手術體位、體溫、血循環情況、預計手術時間與術中施加外力及失血量7個維度，共計42個條目，最高分34分。得分<12分為低度風險，12 - 22分中度風險，>22分高度風險。術中護理干預：針對風險評估中的相關因素采取有效的預防措施。a.改進手術體位用物：頭托及俯臥架接觸患者的支撐表面分別加鋪1層記憶海綿，“C”型頭圈配合自制“腎型”墊（已申報實用新型專利），預防頭面部PI，“U”型膝關節墊及3/8弧踝關節墊，宜選擇柔軟的手術中單（已使用多次的手術單），各種型號的防壓敷料。b.正確地擺放手術體位：擺放體位前手術護士根據術前，評估情況將適宜的頭托、俯臥架等手術體位用物放置于手術臺，并將中單的表面整平，額部、胸廓及髂脊等受壓部位粘貼防壓敷料，擺放時手術醫生、麻醉醫生、手術護士至少4人共同將患者軸線翻轉至手術臺，使患者處于適宜的位置，適當約束，避免拖、拉、拽，檢查眼睛、耳郭、男性患者外生殖器等是否受壓，各種體位墊的位置是否位于最佳點，調整氣管插管及呼吸管路的彎曲度。c.術中護理干預：采取多方式術中保溫措施，維持患者的正常體溫。進行間歇性減壓，手術中每間隔1-2h對患者頭部、下肢受壓部位適當抬高懸空5 - 10 min，改善受壓部位的血液循環，必要時適當調整手術床，頭高腳低、頭低腳高、左右傾斜交替約15°，分散局部壓力。維持正常血壓，術中應根據術手術麻醉患者補液原則及術中失血量輸注晶體液、膠體液及成分血，保障有效的循環血量。④術后評估與交接：手術結束后，將患者翻轉后及時評估受壓部位皮膚情況，并在PI評估表術后欄目做好相應記錄，對于皮膚出現壓痕、水皰等及時處理;與PACU護士/ICU護士按照SPAR交接流程逐條交接，PACU護士/ICU護士待患者麻醉阪復后，再評估受壓部位的感知覺、眼部、皮膚情況，判斷是否出現眼部及周圍神經損傷;當病情允許返回病房時，PACU護士/ICU護士按照SPAR交接流程逐條與病房護士交接，責任護士執行術后患者的護理與宣教，及時評估嚴厲性損傷的風險，并根據風險程度采取有效的綜合性干預措施。

評價指標：PI判定標準參照2016年4月美國壓瘡咨詢委員會（NPUAP）標準[4，5]。①I期：指壓不變白紅斑，皮膚完整;②Ⅱ期：部分皮層缺失伴真皮層暴露;③Ⅲ期：全層皮膚缺失;④Ⅳ期：全層皮膚和組織缺失。不可分期：全層皮膚和組織缺失，損傷程度被掩蓋;深部組織損傷：持續的指壓不變白，顏色為深紅色、栗色或紫色。滿意度評分選擇自行設計的滿意度調查問卷進行評定，總分100分，主要是指患者對護理人員的護理態度、麻醉前保溫與隱私保護、護士的操作技能等方面進行綜合評分，分數越高，滿意度越高。舒適度評分采用舒適狀況量表進行評估，總分28 - 112分，分數越高，舒適度越高。

統計學處理：采用SPSS 20.O統計軟件進行數據分析，計量資料以（x+s）表示，采用t檢驗;計數資料以率表示，采用x2檢驗;P<0.05為差異有統計學意義。

結果

患者PI發生率：兩組患者術中及術后PI發生率，見表l。

兩組患者滿意度、舒適度評分比較：觀察組患者術后滿意度評分、舒適度評分均明顯高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05），見表2。

討論

正確選擇脊柱手術患者圍術期PI風險評估方法，有效預防PI：脊柱后路手術在圍術期具有PI高風險，預防措施非常重要，應根據患者手術治療的不同時期選擇合適的PI風險評估表，建議術前使用Braden、術中使用改良的蒙羅（Munro）PI風險評估表，術前與術后動態評估，準確及時地掌握風險因素，為干預措施的制訂與實施提供依據。

鏈式管理實現手術患者圍術期PI的無縫隙管理：鏈式管理強調了圍術期各個環節的重要性，每個環節既是相互獨立、互不干擾的組成部分，又是環環相扣、密不可分的整體[6，7]，這就促使護理人員要熟悉各自崗位職責，不斷提升團體協作能力，努力提高自身素質和業務水平[8、9]。病區手術護士、責任護士及PACU護士分別對風險進行評估，并采取相應的護理干預，既要確保自身環節的干預質量，還要做到高效有序。在患者手術治療過程中彼此相互溝通，嚴格交接，定期交流、討論分析存在的隱患與不良事件，持續改進各環節中的護理干預措施，只有這樣才能保證整個鏈式流程不會中斷，達到無縫隙管理。

術中的綜合性護理干預可有效預防難免PI：手術麻醉過程中脊柱手術患者處于被動體位狀態，而且手術麻醉時間較長，特殊的俯臥位，受力點面積縮小，術中術者安裝內固定材料時操作增加額外壓力等風險因素，術中護理過程中應分散壓力，改善受壓部位的血液循環，避免局部組織壞死。（l）術前正確評估風險因素，提供干預措施制訂的依據。（2）術中護理干預：①改進手術體位用物，使用分壓作用良好的體位墊。本研究中使用的慢彈力海綿效果較好，有研究報道醫用高分子凝膠減壓墊對俯臥位脊柱手術患者的術中血流動力學影響較小，并能有效預防壓瘡發生[10，11];②合理使用防壓敷料，可減少皮膚的摩擦，并吸收皮膚分泌的汗液;③規范的手術體位擺放，避免患者皮膚受到機械性損傷;④術中在不影響術者操作時采用間歇性的減壓，增加受壓局部組織的血壓循環，改善組織缺氧;⑤使用加溫墊、充氣暖風機、加溫輸液等加溫裝置，預防低體溫的發生，維持術中患者的循環穩定，保證機體組織的氧供，降低PI的風險。（3）術后改變患者體位后及時評估受壓部位，對異常情況及時處理，并與PACU護士進行嚴格交接，預防受壓部位的再損傷。

本研究結果顯示，鏈式管理應用于脊柱手術患者圍術期PI管理獲得了很好的效果，PI發生率明顯降低，患者滿意度顯著提升，值得臨床推廣。

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