關節清理成形尺神經松解前置術治療中重度肘關節骨關節炎伴肘管綜合征

王自方，明立功，王新德，孟維娜，王曉文，李洋洋

（河南省滑縣新區醫院 手外科，河南 滑縣 456400）

肘關節骨關節炎伴肘管綜合征是肘關節周圍骨性增生造成肘管內容積減小、尺神經受壓所致，常見于45～68歲的重體力勞動者，如泥瓦匠、木工、石匠、搬運工等，多在過度勞累后加重。常因肘內側疼痛、肘關節僵硬及進行性手內在肌萎縮、捏力下降，尺側一個半手指感覺減退而需要手術治療，開放式手術關節清理或關節鏡下關節清理術、關節成形術是臨床上常用的術式［1-5］。2007年2月-2016年2月，共收治48例此類患者，采用肘關節清理成形尺神經松解皮下前置術取得了較好的療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組共48例，男45例，女3例；年齡45～68歲，平均53.5歲。其中右側肘43例，左側肘5例，均為單側長期從事重體力勞動者。肘關節功能受限1～10年，出現尺神經癥狀1個月～2年，無外傷史，多伴有肘關節疼痛、感知覺減退、手內在肌麻痹、爪形手畸形。根據CTS分級標準［6］，中度21例，重度27例。電生理檢測均提示尺神經肘部卡壓，并行頸部MRI檢查排除頸椎病變，同時排除其他相關疾病，按照顧玉東［7］建議肘管綜合征分級方法：中度9例，重度39例。

1.2 手術方法

臂叢神經阻滯麻醉或氣管插管麻醉成功后，上臂上氣囊止血帶，壓力35 kPa，根據術前X線片及CT、肌電圖檢查結果，手術取肘關節后內側入路，術中保護前臂內側皮神經，顯露尺神經并做神經外膜松解，近端游離探查至Struthers弓以近，遠端游離至尺側腕屈肌兩頭以遠，切除部分內側肌間隔，并將尺神經游離后用橡皮條牽開加以保護，游離時應盡可能保留神經的伴行血管，在顯微鏡下將尺神經的尺側腕屈肌支與尺神經主干做干支分離并對增粗變硬的尺神經外膜松解，在神經外膜下注射鹽酸羅哌卡因與復方倍他米松注射液混合液1.5 mL。肘關節前內側皮下做一筋膜組織瓣將尺神經懸吊前置于皮下,防止尺神經脫回尺神經溝，術中避免造成尺神經前置后扭曲，確保皮下通道可容納一橫指為宜。切斷攣縮的內側副韌帶后束，切開后側關節囊，暴露并清理尺骨鷹嘴內側緣，向后側游離皮瓣，暴露后側間室，沿肱三頭肌外側緣進入暴露并清理尺骨鷹嘴外側緣及鷹嘴窩，必要時聯合外側入路暴露前側間室和外側間室，切開前側關節囊，分別切除增生滑膜，取出關節腔內的游離體，用小骨刀切除尺骨鷹嘴尖及冠狀突增生的骨贅并用磨鉆打磨成形。用磨鉆打磨削除鷹嘴窩、冠狀突窩及橈骨頭窩增生骨贅，擴大加深鷹嘴窩、冠狀突窩及橈骨頭窩，做鷹嘴窩、冠狀突窩及橈骨頭窩成形。手法松解肘關節見伸屈活動至正常范圍后，松止血帶徹底止血，放置引流管48 h后拔除，關閉切口，無菌包扎。

1.3 術后處理

術后患肢抬高懸吊，局部冷敷24～48 h，給予口服營養神經藥物及非甾體消炎止痛藥，患肢石膏托制動10～14 d，腫脹消退后去除石膏托，應用活血化瘀中藥外敷，在支具保護下行肘關節主被動伸屈及前臂旋轉功能訓練，6～8周后去除支具。

2 結果

術后48例隨訪1～8年，平均隨訪時間3.5年，其中門診隨訪42例，微信隨訪6例，傷口均Ⅰ期愈合。術后肘關節屈伸活動度由術前平均37°至術后115°，參照Mayo肘關節功能評分標準 (MEPS)［8］評分，優27例，良18例，中3例，優良率93.7%；采用疼痛視覺模擬評分量表(visua1 ana1ogue sca1es，VAS)評分，疼痛由術前平均5.0分改善至0.5分，43例患肢重體力勞動時疼痛消失，5例在重體力勞動時有輕度酸痛感；神經卡壓癥狀于術后3～24個月逐漸好轉，電生理檢查尺神經傳導速度及體感誘發電位均明顯恢復，其中41例術后3～6年肌肉萎縮有不同程度的恢復，采用顧玉東［7］肘管綜合征功能評定標準評價，優20例，良27例，可1例。所有病例術后疼痛獲得了長期緩解，肘關節活動度得到了明顯改善。

典型病例：患者 男，63歲，右肘關節伸屈活動受限8年，右手爪形手畸形、尺側一個半手指感覺減退2年。查體：右肘關節伸屈活動度：35°～75°，手內在肌萎縮，夾紙試驗（+），右肘關節內側壓痛明顯。肌電圖提示：右肘部尺神經嚴重卡壓。行關節清理成形尺神經松解前置術，術后隨訪8年，右肘關節伸屈活動接近正常，尺神經卡壓癥狀消失（圖1-14）。

3 討論

肘關節骨關節炎主要是由于頻繁過度屈伸肘關節，尺骨冠狀突與冠狀突窩、尺骨鷹嘴與鷹嘴窩反復撞擊，關節軟骨磨損退變、軟骨剝脫、游離體形成，軟骨下骨質增生、硬化，關節間隙變窄，尺骨鷹嘴尖部及其兩側、冠狀突及橈骨頭骨贅增生，冠狀突窩與鷹嘴窩變淺、狹窄，導致肘關節活動度下降所致。肘管底部骨贅增生致肘管內容積減小，尺神經長期受壓變性，從而繼發肘管綜合征，個別病例同時伴有肘內側囊腫而使癥狀加重。

目前，臨床上常用關節鏡下松解清理術治療肘關節骨關節炎［2-5］。但對于嚴重的肘關節骨關節炎，由于廣泛的骨贅增生，冠狀突窩與鷹嘴窩變淺狹窄，肘關節伸屈活動嚴重受限，關節鏡操作困難，技術要求極高，稍有不慎易損傷神經［9,10］，同時無法對肘管綜合征進行尺神經松解前置手術。孫守勇等［1］采用肘管擴大成形術治療肘關節炎性肘管綜合征取得了較好的療效，但其報道病例數較少，隨訪時間較短，隨著勞動強度的增加，有肘管內骨質增生再次壓迫尺神經的風險。對于因鷹嘴尖和鷹嘴窩骨贅增生造成的肘后間室嚴重狹窄，采用后內側或后外側入路，行尺骨鷹嘴骨贅磨削和鷹嘴窩擴大成形術是行之有效的方法［11］。治療肘關節僵硬的金標準是肘關節松解術，徹底松解是最大程度恢復肘關節屈伸功能的前提條件，對于中重度肘關節骨關節炎究竟選擇開放式手術還是關節鏡下手術目前尚無定論。趙泉鳴等［12］通過臨床對比研究發現關節活動度（ROM）＜50°的患者應用開放式松解術的療效明顯優于關節鏡手術。對于中重度肘管綜合征臨床采用尺神經不對稱皮下前置術［13］或筋膜下前置治療均取得了較好的臨床療效。羅世興等［14］通過臨床對比尺神經皮下前置與肌內前置兩種手術方式治療肘管綜合征認為尺神經皮下前置損傷小，尤其適合老年患者。

圖1,2 術前肘關節屈伸功能

圖3 術前尺神經卡壓癥狀

圖4 術前肘關節CT片

圖5 術前肘關節CT片

圖6 術前X線片

圖7 術中尺神經松解情況

圖8 術中關節清理后情況

圖9 術中應用磨鉆

圖10 術中清理骨贅

圖11 術后X線片

圖12,13 術后肘關節屈伸功能

圖14 術后尺神經卡壓癥狀緩解

我們對中重度肘關節骨關節炎伴肘管綜合征的患者，通過開放式手術行尺神經松解皮下前置術，同時分別清理后側間室、前側間室和外側間室，并用磨鉆做鷹嘴窩、冠狀突窩及橈骨頭窩成形，切除增生的滑膜，切斷前后側關節囊及內側副韌帶后束，并對攣縮的肌肉行手法松解，可明顯改善肘關節活動度，緩解尺神經卡壓癥狀，早期療效較好，但遠期隨訪肘關節活動范圍隨著勞動強度的增加仍會有部分丟失。