秦海輝

(洛陽仁大醫院 骨科，河南 洛陽 471300）

跟骨骨折是臨床常見的足部骨折，占全部跗骨骨折的60%，若未及時接受規范治療易導致跟距關節受到嚴重破壞，遺留足部運動功能障礙，降低患者生活質量［1，2］。既往臨床多采用傳統外側“L”形切口切開復位內固定術治療，雖具有一定療效，但術后并發癥較多，且手術創傷較大，不利于預后［3，4］。隨著微創術式不斷完善，我科將跗骨竇切口微創有限切開復位內固定術逐漸應用于跟骨骨折治療中，且獲取良好療效［5］，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2015年4月-2017年7月行手術治療的88例跟骨骨折患者臨床資料，按手術方式不同分為對照組和觀察組。對照組44例，男26例，女18例；年齡 26～71歲，平均（47.26±4.05）歲；致傷原因：運動傷4例，交通事故傷18例，墜落傷22例。觀察組44例，男27例，女17例；年齡26～72歲，平均（47.31±4.06）歲；致傷原因：運動傷 5例，交通事故傷19例，墜落傷20例。兩組基線資料對比，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可對比性。

1.2 納入與排除標準

納入標準：臨床資料完整；經影像學確診為跟骨骨折；為新鮮單側SandersⅡ、Ⅲ型閉合性跟骨骨折；無凝血功能障礙；無皮膚疾病或軟組織感染。

排除標準：合并嚴重精神、內分泌系統疾病；合并惡性腫瘤疾病；伴有下肢血管病變；有心腎功能障礙。

1.3 手術方法

兩組患者均行全身麻醉，取健側臥位。

對照組采用傳統外側“L”形切口切開復位內固定術治療：切口從外踝上2 cm處，經跟腱前緣與腓骨后緣中點，向下達跖側與外側皮膚交界處，向前切至第5跖骨基底部。將皮膚切開后，全層掀起皮瓣，向上方牽開腓骨肌，剝離軟組織，避免使用電切刀，預防皮下組織、皮膚分離；將3枚克氏針鉆入距骨內，將克氏針折彎后使跟骨距下關節持續顯露，直視情況下采用骨剝撬拔復位骨折部位，并用克氏針臨時固定，C型臂X線機透視下復位滿意后采用跟骨鋼板內固定，放置引流管后，縫合切口。

觀察組采用經跗骨竇切口微創有限切開復位內固定術治療：切口從外踝尖下方5～6 cm處，經跗骨竇間隙直至第4跖骨基底，將皮膚組織及深筋膜切開，使骨折端充分顯露后，清除血腫。在C型臂X線機下采用撬拔技術復位關節骨塊，X線機透視復位良好后，采用克氏針臨時固定骨折端。透視下糾正跟骨內翻畸形并固定，擠壓跟骨外側調整跟骨高度，跟骨結節、載距突骨塊采用克氏針輔助復位牽引，將塑形完成后的鋼板置入跟骨外側壁，經皮置入螺釘鎖定鋼板，碎骨塊使用空心針固定。透視下復位滿意后，生理鹽水沖洗切口，退出操作儀器，縫合切口。

1.4 觀察指標

記錄兩組術中出血量、手術時間、切口長度等手術相關指標；術后隨訪12～18個月，于術前、術后1年攝X線片測量 Gissane角、Boh1er角等影像學參數。依據臨床癥狀及Mary1and足部功能評分標準［6］評估兩組遠期療效，顯效：活動時無明顯疼痛，且Mary1and評分≥90分；有效：活動時無明顯疼痛，Mary1and評分在60～89分；無效：活動時有疼痛感，Mary1and評分＜60分。（顯效例數+有效例數）/總例數×100%=總有效率。記錄兩組術后創傷性關節炎、皮瓣壞死、距下關節僵硬等并發癥發生情況。

1.5 統計學方法

采用SPSS 22.0統計學軟件，計數資料以百分數和例數表示，采用χ2檢驗；計量資料采用均數±標準差（±s）表示，采用t檢驗；P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 手術相關指標比較

對照組術中出血量較觀察組多，手術時間較觀察組長，切口長度較觀察組大，兩組比較差異具有統計學意義（P＜0.05，表 1）。

表1 兩組手術相關指標對比（±s）

表1 兩組手術相關指標對比（±s）

組別 n 術中出血量（mL） 手術時間（min） 切口長度（cm）對照組 44 68.26±10.21 89.54±15.21 12.02±2.14觀察組 44 22.38± 8.24 61.23±13.36 5.11±1.03 t值 23.196 9.276 19.300 P值 0.000 0.000 0.000

2.2 影像學參數比較

術前、術后1年兩組影像學參數相比，差異無統計學意義（P＞0.05）；術后1年，兩組 Gissane角均較術前低，Boh1er角較術前高，差異具有統計學意義（P＜0.05，表 2）。

2.3 遠期療效比較

兩組遠期總優良率比較差異無統計學意義（P＞0.05，表 3）。

2.4 并發癥發生率比較

對照組術后出現3例創傷性關節炎、2例皮瓣壞死、3例距下關節僵硬，總發生率為18.18%；觀察組出現1例創傷性關節炎、1例距下關節僵硬，總發生率為4.55%，組間相比，差異具有統計學意義（χ2=4.062，P=0.044）。

表2 兩組手術前、后影像學參數比較（±s）

表2 兩組手術前、后影像學參數比較（±s）

Boh1er角術前 術后1年 t值 P值 術前 術后1年 t值 P值對照組 44 151.26±5.34 134.28±4.27 16.473 0.000 16.85±2.47 27.96±3.24 18.089 0.000觀察組 44 151.32±5.30 133.86±4.51 16.642 0.000 16.90±2.52 28.01±2.87 19.295 0.000 t值 0.449 0.094 0.094 0.077 P值 0.655 0.925 0.925 0.000組別 n Gissane角

表3 兩組遠期療效比較（n，%）

3 討論

跟骨骨折是臨床常見一種骨折類型，目前外科手術是首選的治療方式，主要以最大限度將距下骨折塊及關節面復位為治療目的［7-9］。

傳統外側“L”形切口切開復位內固定術是既往臨床常用的治療術式，其手術切口較大，可充分使骨折端顯露，操作時具有良好的手術視野及充分的手術空間，利于跟骨鋼板置放，有效預防術后足弓畸形、塌陷發生。但術中需大范圍地剝離軟組織，給機體帶來較大的創傷，且易破壞跟骨外側血供，加之術中長時間的牽拉、壓迫，易導致跟骨外側組織供血不足，術后易引起皮瓣壞死、切口感染等并發癥，不利于患者預后［10-12］。經跗骨竇切口微創有限切開復位內固定術是一種新型的微創術式，近年來逐漸應用于跟骨骨折，其可在不損傷其他皮膚的基礎上，利用有限切口直接對骨折解剖復位，可有效避免傳統手術造成的大面積剝離軟組織，減輕對組織的損傷和牽拉，降低對跟骨外側血供破壞，減輕機體創傷性，從而降低術后切口感染、皮瓣壞死等并發癥發生風險，利于術后足部功能恢復。此外，手術切口位于腓骨短肌腱及長肌腱的上緣，可有效避免腓骨肌支持帶、下方腓腸神經及上方腓淺神經的損傷，降低術后距下關節僵硬發生率，利于患者預后［13，14］。

本研究結果顯示，觀察組術中出血量、切口長度、手術時間、并發癥發生率均優于對照組，兩組足部功能優良率、Gissane角、Boh1er角相比無明顯差異，與張桂友等［15］研究得出，微創組手術相關指標、術后并發癥發生率均優于傳統組，兩組足部功能優良率、影像學參數相近結果一致。由此可見，經跗骨竇切口微創有限切開復位內固定術治療跟骨骨折效果確切，利于患者預后。目前臨床醫師多依據跟骨骨折分型來決定手術方法的適應范圍，而經臨床實踐證實，跟骨骨折采用經跗骨竇切口微創有限切開復位內固定術適用于累及關節面主要骨折塊直徑＞5 mm的SandersⅣ型、SandersⅡ-Ⅲ型跟骨骨折，故臨床應用該術式治療跟骨骨折應嚴格把控手術適應證，術前應行三維CT檢查，并依據檢查結果制定手術方案，而對于骨折嚴重者，應首選傳統外側“L”形切口切開復位內固定術治療［16］。