基層醫院早期肺癌的CT篩查模式探討

俞小康，龔建平（通訊作者），武 帥，王家兵，金 群，陳孛明，馬雨玲

（1蘇州市吳江區第四人民醫院放射科 江蘇 蘇州 215231）

（2蘇州大學附屬第二醫院影像診斷科 江蘇 蘇州 215000）

肺癌是我國最常見的高發病率、高死亡率的惡性腫瘤之一，居癌癥死亡的首位[1]，據統計我國肺癌的5年生存率僅為16.1%[2]，而肺癌的篩查在高危人群中可顯著降低肺癌的死亡率[3]。肺磨玻璃結節是早期肺癌的重要表現形式，為有效的對肺部結節進行診斷及鑒別診斷，進而后續干預治療，同時避免過度治療，我國專家組根據我國國情并結合國外指南，制定了《中國肺部結節分類、診斷與治療指南（2016年版）》[4]，為各級醫師尤其是基層醫師診斷早期肺癌起了指導作用。隨著國家“健康中國”理念的提出，江蘇省衛計委于2017年6月發文明確要求各地深入推進分級診療制度的建設[12]。2018年2月蘇州市人民政府印發蘇州市健康市民“531”行動倍增計劃實施方案的通知，要求各地推進專科專病醫聯體建設，實現同質化服務，推進“基層檢查、醫院診斷”服務模式[13]。如何實現國家“強基層”的戰略目標，如何在基層醫院尤其是基層醫院放射科形成規范的肺結節篩查模式，顯得尤為迫切。

1 研究背景

我國人口基數約14億，分布不均勻，老齡化明顯，截止到2014年末，中國40歲以上人口比例是45.2%，而40歲以上為肺癌的高發年齡，因此肺癌篩查顯得尤為重要。現階段市、縣三級醫院人滿為患，看病難問題突出，魏景明等[14]認為，專科醫聯體作為醫聯體的改進版本，在實現優勢專科強弱聯合基礎上，可有效地促進優質專科資源的合理下沉，緩解基層“看病難、看病貴”的問題。我國基層醫院覆蓋廣泛，在早期肺癌的篩查中可起到重要作用，但也存在人員業務能力低、設備落后、檢查技術、診斷不規范、無胸外科及病理科等因素。筆者認為可建立以三級醫院專科為主的肺結節篩查的“三級防控”體系，通過有效分流、分級管理，達到肺癌的早期發現、早期診斷、早期治療，從而降低肺癌的死亡率。

2 資料和方法：

圖1 基層醫院早期肺癌篩查模式

2.2 成立肺結節專家團隊

2017年10月，三級醫院醫學影像專家（通訊作者）響應蘇州市衛健委的號召，到本院指導臨床工作，并與放射科2位副主任醫師組成早期肺癌CT篩查專家團隊。制定CT檢查和診斷技術規范、實施醫技人員業務培訓，推行肺結節專家門診，向患者解讀CT檢查結果，安排患者轉診手術/隨訪。及時發現臨床工作中出現的問題，提出持續改進方案并組織實施。

2.2.1 人員培訓 研究對象以肺結節專家團隊為載體，一方面通過授課的形式對放射科及臨床醫師給予理論培訓；其次加強對放射科檢查技術及診斷報告規范的培訓及指導，并持續改進，形成常態化管理模式；第三指導基層醫院科研思維的形成。

2.2.2 技術規范 研究對象根據自身的硬件、軟件等實際情況，綜合評價后，采取“常規全肺低劑量掃描+局部靶掃描”的方式，并嚴格擺位、屏氣等細節技術，從而形成優質的圖像。在顯示技術上采取固定視野靶重建結合三維多平面技術，充分顯示病灶的信息，并固定模式硬拷貝，方便患者至上級醫院就診及后續的隨訪對比。

2.2.3 報告規范 參考相關文獻及指南規范肺結節診斷報告的書寫，按結節類別，在結節的數量、形態、大小、密度、征象等方面區別書寫，形成有依據的診斷，對后續的干預治療及隨訪起指導作用。

2.2.4 專家門診 研究對象定期開設肺結節專家門診，一方面以一對一的形式給予病人專業的報告解讀，按結節分類給予病人指導意見，高危結節建議轉診，中低危結節綜合評價后給予合適的隨訪周期；其次通過溝通使病人了解肺結節、消除對疾病的恐懼；另一方面近距離的指導基層放射工作人員，全流程規范檢查技術、診斷能力等，并不斷提升基層科研能力，從而達到發現問題、持續改進，不斷提高基層醫院放射科工作人員的業務能力。

2.2.5 經驗推廣 通過三級醫院專家的指導及自身的實踐，該院放射科申報區級及市級繼續教育項目、區級科研課題等，并積極創建區級基層醫院特色專科。通過定期進單位、走社區宣教，普及相關知識，提高社會認知度，加強醫患之間的近距離溝通，消除對肺結節的恐懼心理。

廠區選址在礦山建設中占著重中之重的地位，直接受地質條件、工藝流程、場地面積、征地等因素的影響。設計應充分利用地形地勢，利用豎向空間，依山就勢結合工藝流程布置廠房，減少土方開挖、回填，工藝管道盡量設計重力自流。廠房布置緊湊整體，控制運輸皮帶長度，大型廠房聯合布置，在保證工藝、防火間距、采光、通風的條件下壓縮廠房間距。可燃、可爆危險品倉庫，腐蝕性較大廠房，有可能泄露有毒有害物質的廠房等邊緣布置，同時保證足夠的安全距離。道路和管道相互聯系，互不干擾，重視廠區綠化、美化和硬化的總體布局。

2.2.6 結節篩查 鑒于需篩查的潛在人群數量巨大，研究對象通過社區宣教疏導，采取逐步、分步篩查方式，對肺結節進行分類處理，重點監控，建立隨訪記錄。

3 評價方式

3.1 質量控制

該院放射科參照蘇州市衛健委影像診斷質量控制中心的評價體系，并實現持續改進。

3.2 篩查結果

通過對轉診手術患者的出院小結及病理結果的隨訪，取得診斷符合率。

3.3 社會效益

通過對篩查患者進行患者滿意度調查，對臨床科室的調查取得臨床科室對放射科的信任度。

4 結果

4.1 匯總研究對象2017年10月至2018年3月期間肺部CT篩查3574人次，肺結節病例數1719例，占比為48.1%；男性1792例，女性1782例，其中磨玻璃結節287例，占比16.7%，中危以上152例；通過轉診手術33例，其中病理證實早期肺癌31例，另2例術后證實為肉芽腫及慢性纖維性炎癥。

4.2 通過一年多的探索及肺結節專家團隊的努力，研究對象放射科業務能力大幅提升，并形成了一套規范的檢查技術及診斷報告流程，形成持續改進及常態化管理模式。

4.3 通過三級醫院專家的指導及自身的實踐，該院放射科成功舉辦區級及市級繼續教育項目兩項、區級科研課題成功立項，同時成為區級基層醫院特色專科建設單位（表1）。通過繼續教育推廣和培訓相關專業人員達200余人次，通過進單位、走社區的形式進行肺結節宣教，提高老百姓的知曉率及認知度。

表1 科研及繼教項目匯總

4.4 自肺結節專家團隊成立以來得到了市級衛生行政部門的大力支持，同時也得到了老百姓的認可，研究對象胸部CT檢查量同比增加約109%，體檢業務量同比增加約92.7%，早期肺癌的診斷符合率達到93.9%，患者的滿意率達到90.7%。

5 討論

5.1 早期肺癌“三級防控”篩查體系的意義

5.1.1 我國慢病防治體系比較成熟，考慮到早期肺癌具有惰性生長、隨訪周期長等特點，故也可參照慢病管理建立“市三級醫院--縣區級醫院--二級及中心衛生院”的“三級防控模式進行管理。市區級三級醫院承擔中高危結節的進一步診治；基層中心衛生院承擔肺結節的篩查及常規管理工作。這也充分體現了“健康中國”的理念，切實推行“基層檢查、醫院診斷”的新服務模式。

5.1.2 基層醫院尤其是二級醫院或中心衛生院輻射周邊區域較大，40歲以上需納入篩查的人數眾多；而市區級三級醫院人滿為患，等待時間長，因此通過“三級防控”體系進行基層篩查顯得尤為重要，從而能實現有效分流、分類管理。

5.1.3 專科醫聯體在實現優勢專科強弱聯合基礎上，可有效地促進優質專科資源的合理下沉，解決基層醫院人才、診治等方面的短板，從而有利于基層醫院人才隊伍的建設及培養；另外隨著信息化建設，遠程會診、互聯網+醫療模式及人工智能等也變得可能，這進一步推進肺結節篩查“三級防控”體系的建立、推廣。

5.1.4 鑒于早期肺癌影像表現特點，傳統的胸部攝片檢查遠不能適應早期肺癌的篩查。而螺旋CT能實現容積掃描，為后續的局部靶掃描、三維后處理提供保障；特別是16排螺旋CT掃描速度快、覆蓋范圍廣、分辨率高，實現各項同性及亞毫米靶掃描，增加了病灶的信息顯示，為肺結節的分類、診斷及處理提供強有力的保障。基于此國家也適時的取消64排以下螺旋CT的配置許可證，推進基層醫院設備更新的步伐。

5.2 專家坐診的意義

5.2.1 三級醫院放射科專家定期坐診指導，基層醫師以“跟師”的方式學習，從而在基層醫院放射科形成以三級醫院專家為核心的肺結節工作室，不斷規范檢查技術及診斷報告。相比較互聯網遠程會診，該模式在影像診斷上無差異性，但在與患者溝通上、醫療技術的持續改進及人員培訓上有明顯的優勢。

5.2.2 專家定期坐診通過一對一解讀報告，一方面可消除病人對肺癌的恐懼的心理；另一方面方便患者，使患者能在基層就可以享受到三級醫院專家的醫療服務。在2009年我國的農村肺癌早診早治項目中，假陽性率也較高，可能造成過度診斷、過度治療及增加受檢者焦慮心理[5]，因此通過發揮團隊協作力量，可有效的降低肺結節假陽性率，同時也可在一定程度上安撫患者焦慮的心理。

5.2.3 基層醫院放射科人員培訓整體較弱。筆者認為：除了通過進修、培訓等措施外，專家定期坐診、指導，以問題為導向因地制宜解決實際問題效果更佳，不斷發現問題、解決問題，形成長效機制，不斷提升科室的業務、科研能力。

5.3 檢查規范

5.3.1 中華醫學會放射學分會心胸學組的《肺亞實性結節影像處理專家共識》認為：CT是顯示GGN的首選方法，并強調薄層高分辨率CT、靶掃描或靶重建[6]。根據研究對象以往單排螺旋CT及現有16排螺旋CT使用情況認為：螺旋CT肺結節篩查可采取“點面結合，常規全肺掃描，局部靶掃描、靶重建，結合三維后處理技術”的原則。此種檢查技術受設備條件的限制工作量較大，根據統計2017年10月開展篩查起，該院CT檢查量同比增長約41.1%，其中胸部CT同比增加109%，因此筆者認為早期肺癌的篩查使用64排螺旋CT更佳。

5.3.2 檢查流程質量控制：檢查呼吸方式建議采取：深吸氣后屏氣，腹部挺起，可最大限度的增加肺的含氣量，降低心臟搏動引起的運動偽影。重建圖像采取：統一顯示野，重疊重建，高分辨率矩陣，需強調的是統一顯示野對后續的隨訪有非常重要的作用。三維后處理推薦：冠、矢狀位多平面重建（multi-planner reformation, MPR）、最大密度投影（maximum intensity projection, MIP）及病灶區的扇形重建。

5.3.3 輻射劑量控制上李瓊、劉士遠等推薦有新一代迭代重建技術的可使用100kV及30mAs以下作為最低掃描劑量[7]。研究對象根據自身的實際制定的原則是：全肺采取低劑量，而靶掃描采取常規劑量。

5.4 診斷規范

5.4.1 研究對象在三級醫院專家指導下形成了一套規范的報告模板，根據結節數量、形態、大小、密度、瘤肺交界征象等進行不同的分類描述、分類處理。測量大小時有學者推薦使用平均直徑（病灶最大層面，取最大徑和垂直徑之和除以2）[6]，但筆者認為基層醫院可主要關注最大徑，適當提高患者的重視程度。有學者也認為測量結節質量比單純測量大小和密度能更早地發現GGN的增長[8,9]。在征象描述上：瘤肺交界征象是鑒別良惡性的重要依據，毛刺及分葉征是提示惡性的較敏感且特異的征象[10]；胸膜凹陷征出現在微浸潤癌中對其診斷具有鑒別意義[11]，這些均是重要的診斷依據。

5.4.2 基層醫院分類、隨訪及處理策略 基層醫院可參考《中國肺部結節分類、診斷與治療指南（2016版）》對結節可分為：高危、中危、低危。考慮到基層醫院的實際情況，筆者認為基層醫院對中高危結節通過專家團隊會診，需進一步手術治療可轉診至三級醫院；而無需手術治療、低危結節及術后患者則可在基層隨訪，在隨訪過程中切記檢查技術同質化。

隨著國家“強基層”理念及分級診療體系的建立，基層醫院在早期肺癌的篩查中也可起到重要作用，筆者認為此種早期肺癌的篩查模式在基層醫院中具有可行性、可操作性、可推廣性，但此種模式也比較耗時、耗力，面對如此大的篩查人群任重而道遠。不過隨著國家放開64排以下設備配置許可及人工智能的推廣，必將加快早期肺癌篩查在基層醫院的踐行進程，切實滿足老百姓的需求。