子宮動脈栓塞術聯合腹腔鏡下切開取胚術治療外生型剖宮產瘢痕妊娠效果觀察

黃燕，熊希，李素芬

(陸軍軍醫大學附屬新橋醫院，重慶400038)

剖宮產瘢痕妊娠(CSP)是指胚胎著床于子宮下段剖宮產切口的瘢痕處，屬于一種特殊類型的異位妊娠，是剖宮產的遠期并發癥之一[1，2]。CSP如處理不及時可能繼發嚴重出血，甚至子宮破裂。2000年Vial等[3]依據瘢痕處受精卵種植的深淺，將CSP分成內生型和外生型。外生型較內生型CSP危險程度更高，其受精卵種植于瘢痕深肌層，妊娠囊向膀胱、腹腔方向生長；由于外生型CSP所處的子宮漿膜層菲薄，在孕早期即可發生出血甚至子宮破裂，部分患者須行子宮切除術，對患者生育能力造成嚴重影響[4]。單純腹腔鏡手術較開腹手術具有創口小、術后粘連率低的優勢，但當術中懷疑子宮破裂或大出血需行子宮切除時中轉開腹手術概率增大，不利于手術安全性及患者的預后。子宮動脈栓塞術是防治婦科手術大出血的有效方法，術后患者月經可恢復正常，且不影響再次妊娠。2015年8月～2018年12月，我們對40例外生型CSP患者于子宮動脈栓塞術后行腹腔鏡下切開取胚術，并與單純腹腔鏡下切開取胚術進行比較，探討該術式的臨床應用價值。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 收集陸軍軍醫大學附屬新橋醫院婦產科同期經陰道超聲確診的外生型CSP患者。納入標準：①有剖宮產史；②停經﹥50 d，尿或血β人絨毛膜促性腺激素(β-HCG)檢測陽性；③腹痛或陰道出血表現；④超聲檢查提示宮腔內、宮頸管內無妊娠囊，子宮前壁下段剖宮產切口瘢痕處可見孕囊回聲，周邊有豐富血流信號，瘢痕處子宮肌層菲薄，包塊凸向腹腔[5]；⑤術后病理檢查確診為外生型CSP；⑥患者均簽署知情同意書。排除標準：①婦科惡性腫瘤；②凝血功能障礙性疾病；③嚴重心血管、呼吸系統疾病；④感染性疾病；⑤免疫相關性疾病。共收集符合標準的外生型CSP患者80例，其中直接行腹腔鏡下切開取胚術40例(對照組)、行子宮動脈栓塞術聯合腹腔鏡下切開取胚術40例(聯合組)。聯合組年齡(27.15±2.64)歲，停經(65.23±1.14)d，既往剖宮產(1.54±0.25)次，治療前血β-HCG(15 180.24±208.61)U/L，包塊最大直徑(5.14±0.21)cm。對照組年齡(27.22±2.57)歲，停經(64.98±1.03)d；既往剖宮產(1.48±0.24)次，治療前血β-HCG(15 221.07±206.98)U/L，包塊最大直徑(5.07±0.22)cm。本研究通經陸軍軍醫大學附屬新橋醫院倫理委員會同意，兩組年齡、停經時間、既往剖宮產次數等臨床資料具有可比性。

1.2 手術方法 對照組：腹腔鏡下用超聲刀打開子宮膀胱腹膜返折，下推膀胱并暴露妊娠灶；于子宮下段和子宮膀胱間隙處注入垂體后葉素稀釋液(垂體后葉素6 U+生理鹽水20 mL)，用超聲刀于病灶上緣做切口，盡可能將妊娠灶清除干凈；術畢以2-0可吸收線縫合子宮切口，術后肌內注射甲氨蝶呤100 mg。聯合組：選取右側股動脈，行Seldinger技術穿刺；在數字減影血管造影(DSA)下，選擇至雙側子宮動脈，雙側灌注甲氨蝶呤100 mg后予以明膠海綿栓塞，并確認雙側子宮動脈栓塞成功；宮腔鏡手術后2～3 d，行腹腔鏡下切開取胚術，手術操作同對照組。

1.3 觀察指標 記錄取胚手術術中出血量、中轉開腹情況，以及取胚手術時間；術后每周監測血β-HCG水平，計算術后48 h及1、2周血β-HCG下降率；術后隨訪1年，記錄月經恢復正常時間及患者再次妊娠情況。

2 結果

2.1 兩組取胚手術術中出血量、中轉開腹情況比較 聯合組手術均順利，取胚手術術中出血量(15.54±5.11)mL，無因出血迅猛不可控制而中轉開腹手術者；對照組取胚手術術中出血量(400.38±20.24)mL、因術中出血迅猛不可控制中轉開腹者2例(5%)。兩組出血量、中轉開腹率比較差異有統計學意義(P均<0.05)。

2.2 兩組取胚手術時間比較 聯合組取胚手術時間(26.47±3.26)min，低于對照組的(95.21±12.33)min。兩組手術時間比較差異有統計學意義(P均<0.05)。

2.3 兩組術后β-HCG下降情況比較 兩組術后48 h及1、2周血β-HCG下降率差異無統計學意義，見表1。聯合組和對照組術后血β-HCG水平降至正常時間分別為(17.4±3.8)、(17.92±3.21)d，兩組血β-HCG降至正常時間差異無統計學意義(P>0.05)。

表1 兩組術后β-HCG下降率比較

2.4 兩組月經恢復及再次妊娠情況比較 聯合組和對照組月經恢復正常時間分別為(37.74±5.11)、(36.87±4.22)d，兩組比較差異無統計學意義(P>0.05)。超聲提示，子宮下段瘢痕部位愈合良好，無異常回聲。隨訪期間，聯合組中有11例術后6～12個月(平均8個月)再次妊娠，未再次發生CSP；余29例暫無生育要求。對照組中有13例術后6～12個月(平均10個月)再次妊娠，未再次發生CSP；余27例暫無生育要求。兩組再次妊娠時間、妊娠率比較，差異無統計學意義(P均>0.05)。

3 討論

CSP是剖宮產手術的遠期并發癥之一，其發病機制目前仍不完全清楚。近幾年CSP發生率明顯增加。有研究顯示，CSP發生的直接誘因是剖宮產術后子宮瘢痕愈合缺陷所致的子宮瘢痕缺損[6,7]。臨床上，不同類型的CSP治療方法也不同。內生型CSP主要采取子宮動脈栓塞術聯合清宮術或宮腔鏡清宮術，而外生型CSP多采用切開取胚術。由于外生型CSP妊娠包塊凸向腹腔，子宮漿膜層菲薄，局部血流信號較內生型CSP更豐富，在孕早期即有可能發生大出血甚至子宮破裂，危險性極大，臨床更傾向于采用聯合治療方案。

手術切除妊娠病灶和子宮修補是外生型CSP的最終治療方法，腹腔鏡或者開腹均可；手術不僅能有效切除妊娠物，同時還能修補瘢痕缺損、保留子宮[8，9]。為預防術中出血，術前在子宮下段和子宮膀胱間隙處注入垂體后葉素稀釋液；切開膀胱腹膜返折后，下推膀胱，充分暴露子宮下段妊娠病灶，超聲刀切開妊娠包塊，充分游離出妊娠組織，沿子宮切口四周徹底清除妊娠物；術后患者肌內注射甲氨蝶呤100 mg，可進一步清除殘余病灶。本研究中，對照組取胚手術術中出血量均明顯多于聯合組，且其中有2例因出血迅猛中轉開腹，余均手術順利，耗時相對較長。這是因為聯合組先行子宮動脈栓塞術可以有效阻斷子宮血流，明顯減少術中出血；栓塞術中使用甲氨蝶呤，可以抑制滋養細胞增生，破壞絨毛，使妊娠組織壞死、脫落，有助于手術清除妊娠病灶組織物[10，11]。另外，腹腔鏡可以直觀地了解盆腔情況，妊娠包塊位置及其大小，與周圍器官如膀胱的關系，血供情況等等；直視下切開妊娠包塊，徹底清除妊娠組織物后，縫合子宮切口，使子宮恢復正常的解剖形態。因此，本研究中聯合組均手術順利，且耗時短、出血量較少，無因出血量大而中轉開腹手術者。兩組術后血β-HCG平穩下降、月經恢復正常時間差異無統計學意義；所有患者術后每周隨診至β-HCG正常，超聲提示子宮下段瘢痕部位愈合良好，無異常回聲。術后長期隨訪，聯合組有生育需求的11例患者術后平均8個月再次妊娠，對照組有生育需求的13例患者術后平均10個月再次妊娠，兩組均未再次發生CSP。由此可見，子宮動脈栓塞術后腹腔鏡切開取胚術對CSP有很好的治療作用，與相關研究結果一致[12～15]。

綜上所述，子宮動脈栓塞術聯合腹腔鏡下切開取胚術治療外生型CSP具有出血少、手術時間短、中轉開腹手術率低等優點，同時修復了子宮形態，保留了生育功能，被越來越多的患者接受和認可。所以，在術前明確診斷和分型后，對外生型CSP患者進行子宮動脈栓塞術后再行腹腔鏡下切開取胚術是一種理想可靠的治療方法。