肝切除術后切口浸潤聯合靜脈自控鎮痛與硬膜外自控鎮痛效果比較

姜莉莉，侯彥深，孟馥芬

(新疆醫科大學附屬腫瘤醫院，烏魯木齊830011)

開放性肝切除術由于手術創傷大、時間長，患者術后應激反應強烈，疼痛劇烈，嚴重影響術后早期康復，并增加并發癥發生率。如何有效處理并減輕肝切除術患者術后疼痛、降低并發癥發生率，是近年臨床研究的熱點[1]。研究表明，血清炎癥因子IL-6、TNF-α、單核細胞趨化因子蛋白1(MCP-1)、高遷移率族蛋白1(HMGB-1)水平在創傷、手術、疼痛等應激狀態下明顯升高，可增加中樞神經系統對疼痛的敏感性，造成手術部位的炎癥性損傷[2]。有效的鎮痛、抗炎，有利于機體在應激狀態下的恢復。靜脈自控鎮痛(PCIA)和硬膜外自控鎮痛(PCEA)是臨床上常用的兩種術后鎮痛方式[3]。有研究顯示，PCEA的早期鎮痛效果優于PCIA，但在術后康復、并發癥發生率等方面無明顯優勢[4]。近年來有研究表明切口浸潤鎮痛有較好的鎮痛效果[5]，但作為一種輔助鎮痛方式其確切效果尚需深入研究。本研究觀察了肝切除術后切口浸潤聯合PCIA與PCEA的應用效果，并進行了鎮痛效果對比。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2015年8月～2018年5月入院擇期、限期行肝葉部分切除術的患者88例。納入標準：ASA分級Ⅰ～Ⅱ級;肝功能Child分級A、B級；無手術禁忌證；患者及家屬知情同意并簽署同意書。排除標準：長期使用鎮痛藥；存在精神病史者；對本研究不配合者。本研究已上報醫院倫理委員會并獲得批準。按照隨機數字表法將88例患者分為聯合組和對照組各44例。聯合組男33例、女11例；年齡41～61(50.3±2.8)歲；肝血管瘤17例、肝癌27例；ASA分級Ⅰ級32例、Ⅱ級12例；Child分級A級28例、B級16例。對照組男28例、女16例；年齡41～62(50.5±3.9)歲；肝血管瘤15例、肝癌29例；ASA分級Ⅰ級33例、Ⅱ級11例；Child分級A級29例、B級15例。兩組患者上述一般資料比較差異均無統計學意義，具有可比性。

1.2 麻醉及術后鎮痛方法 術前禁食8 h、禁水4 h，所有患者入手術室后常規監測橈動脈有創血壓、心率、脈搏氧飽和度。局麻下行頸內靜脈置管，監測中心靜脈壓。對照組于T8～T9間隙行硬膜外穿刺，頭側置管4 cm，置管后給予2%利多卡因試驗劑量3 mL，出現阻滯平面且無全脊麻征象后進行麻醉誘導(操作失敗或效果不佳者2例，從本研究中剔除)。聯合組不做硬膜外穿刺。兩組均給予丙泊酚1.5～2 mg/kg、順苯磺酸阿曲庫銨0.15 mg/kg、舒芬太尼0.5 μg/kg進行麻醉誘導，行氣管插管；術中以丙泊酚、瑞芬太尼、順式阿曲庫銨、七氟醚維持麻醉，常規手術操作，于縫皮前30 min給予靜推舒芬太尼0.2 μg/kg。聯合組關腹前用0.33%羅哌卡因30 mL逐層浸潤切口，對照組不做此處理。手術結束后聯合組接靜脈鎮痛泵行PCIA(配方為舒芬太尼2.0 μg/kg，生理鹽水稀釋至100 mL)，負荷量2 mL，背景輸注速率2 mL/h，鎖定時間為15 min，自控鎮痛(PCA)量每次0.5 mL；對照組接硬膜外鎮痛泵行PCEA(配方為0.2%羅哌卡因100 mL)，負荷量2 mL，背景輸注速率2 mL/h，鎖定時間為15 min，PCA量每次0.5 mL。術后常規給予預防性使用抗生素、保肝、補液、營養支持等治療。

1.3 觀察指標及方法 記錄患者術后4、12、24、48 h的視覺模擬評分(VAS)。記錄患者術后48 h內PCA按壓次數、首次下床活動時間、首次活動步數、首次肛門排氣時間。分別于入院第2天、術后24 h、術后48 h抽取患者空腹靜脈血5 mL，置入EDTA抗凝管中，3 000 r/min離心10 min，取上層血清，采用ELISA法測定血清IL-6、TNF-α、MCP-1、HMGB-1。記錄患者術后惡心嘔吐、頭暈頭痛、皮膚瘙癢、低血壓、尿潴留等不良反應的發生情況。

2 結果

2.1 兩組術后VAS比較 聯合組術后4、12、24、48 h VAS低于對照組(P均<0.05)。見表1。

表1 兩組術后4、12、24、48 h VAS比較(分，

2.2 兩組術后早期恢復情況比較 聯合組術后48 h內PCA按壓次數少于對照組，首次下床活動時間、首次肛門排氣時間短于對照組，首次下床活動步數多于對照組(P均<0.05)。見表2。

表2 兩組術后早期恢復情況比較

2.3 兩組血清炎癥因子水平比較 兩組術后24、48 h血清IL-6、TNF-α、MCP-1、HMGB-1水平均高于同組術前，聯合組術后24、48 h血清IL-6、TNF-α、MCP-1、HMGB-1水平低于對照組(P均<0.05)。見表3。

表3 兩組手術前后血清炎癥因子水平比較

注：與同組術前相比，*P<0.05；與同時點對照組相比，#P<0.05。

2.4 兩組不良反應發生情況比較 聯合組術后發生惡心嘔吐5例、頭暈頭痛3例、皮膚瘙癢2例、低血壓1例、尿潴留0例，不良反應發生率為25.00%；對照組分別為1、2、0、7、3例和30.95%。兩組不良反應發生率差異無統計學意義。

3 討論

肝臟手術術后疼痛是機體對疾病本身和手術損傷的一種復雜生理反應，一般認為疼痛主要來源于腹壁切口和肝臟的手術創面[6]。術后疼痛可增強機體的手術應激反應，引起組織水腫和炎癥反應，加重腸麻痹、惡心等，增加內環境紊亂和術后創面出血的風險，影響患者早期康復[7]。同時，疼痛引起的炎癥因子大量分泌可直接刺激和傷害痛覺感受器，活化周圍神經元，增加中樞神經對疼痛的敏感性，形成惡性循環[8]。研究表明，腹部手術患者術后48 h內疼痛感表現最明顯，此期間的鎮痛效果對術后恢復具有重要干預作用[9]。臨床上用于術后鎮痛的方式很多，對于開腹手術的鎮痛方式,以PCIA和PCEA應用最為廣泛[10]。選取一種可靠鎮痛方式以期達到有效鎮痛、利于加速術后康復和控制炎癥水平的目的是臨床醫生所關注的重點[11]。

本研究聯合組患者靜脈鎮痛的藥物為舒芬太尼，是強阿片類鎮痛藥物，能夠通過選擇性激活μ受體發揮鎮痛作用。羅哌卡因通過對腹壁切口直接浸潤、降低局部痛覺來發揮鎮痛作用，可以有效減少靜脈鎮痛藥物的用量。研究表明，羅哌卡因用于手術切口局部浸潤麻醉，術后10 h仍具有可靠的鎮痛效果[12]。而單純采用0.2%羅哌卡因硬膜外鎮痛，早期鎮痛效果較差。本研究中，聯合組術后48 h內各時間點VAS均低于對照組，與黃永僑等[13]的研究結果一致。

良好的鎮痛是術后恢復的關鍵，能夠提高患者主動活動的意愿，而術后早期恢復情況影響后期機體各項功能的恢復。臨床研究顯示，將患者術后VAS控制在4分以下可有效提高患者下床活動的意愿。本研究中，兩組術后48 h內VAS均低于4分，表明兩組患者均有較好的活動條件，但由于對照組疼痛感強于聯合組，術后首次活動步數明顯縮短，術后首次下床活動時間和首次肛門排氣時間延長。分析原因可能是硬膜外阻滯范圍較廣，對交感神經及腹腔內臟產生抑制作用，造成腸蠕動恢復慢；另外，切口疼痛是引起術后疼痛的主要原因，切口浸潤聯合PCIA能夠最大限度減輕術后疼痛。

IL-6是主要的促炎因子，同時其還是一種痛覺致敏物質，可提高中樞和外周神經對疼痛的敏感性，加劇圍手術期疼痛[14]。TNF-α也是一種重要的疼痛介質，在創傷早期急劇升高，觸發炎癥反應，加重組織損傷。MCP-1、HMGB-1是兩種重要的炎癥趨化因子[15]。本研究結果顯示，兩組患者術后各項炎癥因子水平均有升高，但聯合組術后炎癥因子水平低于對照組，提示良好的鎮痛可抑制炎癥因子的過度表達。聯合組手術結束前的切口浸潤麻醉能夠最大限度減輕切口疼痛，使得患者術后短期疼痛感大大減輕，進而在一定程度上抑制炎癥因子的過度釋放。岳惠玉等[16]的研究也發現，肺葉切除術后應用地佐辛復合舒芬太尼PCIA能夠有效抑制炎癥和氧化應激反應，避免造成組織進一步損傷。

本研究中，兩組患者鎮痛方式和用藥有所差異，導致兩組的不良反應表現不一致。對照組不良反應以低血壓、尿潴留為主，是由于使用羅哌卡因在硬膜外腔產生了一系列生理影響。聯合組以惡心嘔吐、頭暈頭痛、皮膚瘙癢為主。由于聯合組羅哌卡因直接作用于切口部位，可有效降低PCA中阿片藥的使用量。本研究結果顯示，兩組不良反應發生率差異無統計學意義，尚需進一步研究探討。

綜上所述，切口浸潤聯合靜脈鎮痛方式在肝切除術患者術后恢復過程優于硬膜外鎮痛，值得推廣。后期仍需要大樣本、隨機前瞻對照研究來進一步論證此結論。