頭頸部肌纖維瘤22 例臨床病理分析

2019-08-19 11:16:10何箏王衎張建運王彥瑾王亮蔡志剛單小峰張雷

實用口腔醫學雜志 2019年4期

何箏王衎張建運王彥瑾王亮蔡志剛單小峰張雷

肌纖維瘤病由Stout[1]于1954 年首次提出，是一種臨床上罕見的間葉組織來源腫瘤，好發于嬰幼兒，頭頸部是其最為常見的發病部位。肌纖維瘤是此病的單發型(孤立型)病變，較為多見，預后較好。 WHO軟組織腫瘤分類(2013 版)中將肌纖維瘤/肌纖維瘤病歸入血管周細胞腫瘤[2]。隨著學界對本病認識的逐步加深，臨床病例報道呈增多趨勢，然而尚未對其臨床病理特點及治療原則形成統一的意見。本研究分析了北京大學口腔醫院近年來診治的頭頸部肌纖維瘤22 例并復習相關文獻，探討該疾病的臨床診斷和治療原則。

1 材料與方法

1.1 材料

收集2012-12～2016-05北京大學口腔醫院診治術后病理確診為頭頸部肌纖維瘤病例共22 例，回顧其臨床、影像及病理資料，隨訪患者，并進行統計分析。

1.2 方法

所有手術切除標本均使用4%中性甲醛固定，常規取材、脫水、透明、石蠟包埋、組織切片，分別進行蘇木精-伊紅(HE)染色及免疫組化染色。免疫組化采用MaxVision兩步法。檢測試劑盒及第一抗體vimentin、SMA、calponin、desmin、caldesmon、S-100、CD-34、Ki67均購自北京中杉金橋生物技術有限公司。

2 結果

2.1 臨床特點

22 例患者基本資料見表 1，男女比例均等，年齡在1～72 歲不等(平均15 歲，中位6.5 歲)，其中17 位患兒皆不超過10 歲，余均成年。腫瘤發生部位按照頻數由高至低依次為下頜骨、下頜牙齦、頜下區、頰部、上頜骨、頸部、咬肌內、顴部、舌和腮腺。其中發生于頜骨內者男性5 例，女性2 例。

18 例患者表現為無痛性腫物或膨隆，病程介于2 周至10 年不等。病變多為類圓形腫物，質地較韌，活動度較差或與部分組織有粘連，少數有自發出血表現，3 例患者表現出腫物的迅速增長，臨床初步印象不能除外惡性腫瘤。無家族遺傳性相關腫瘤病史。

表 1 22 例頭頸部肌纖維瘤臨床病例資料

注： +：局部復發； -：未復發

2.2 影像學特點

發生于頜骨內的腫物，曲面體層片可表現為類圓形單房密度減低影，亦可見有骨性分隔的多房骨密度減低影，邊界清楚，邊緣可有部分骨白線包繞(圖 1A)。

CT檢查顯示軟組織腫物，密度類似于周圍肌組織，一般較為均質，也可伴有中央區鈣化，邊界清楚，鄰近骨組織可見壓迫吸收或侵蝕破壞(圖 1B)。增強像腫物邊緣可見強化。

2.3 病理學特點

大體標本為類圓形腫物，質地較韌，邊界清楚，無明顯包膜，最大徑1.0 cm至6.0 cm不等，平均3.1 cm，剖面實性，灰白或灰紅色。

圖 1 肌纖維瘤影像學特點

組織切片HE染色(圖 2)光鏡下可觀察到腫瘤細胞及散在的“鹿角樣”分枝血管，形成類似“血管外皮瘤”樣結構，腫瘤細胞呈雙相表現：外周為束狀排列梭形細胞，胞漿豐富嗜酸性，長圓形細胞核，染色質呈空泡狀；近中心區域腫瘤細胞較為原始，呈圓形或卵圓形，細胞質少，核大而深染。核分裂相罕見。

2.4 免疫組化染色

免疫組化染色顯示腫瘤細胞彌漫表達Vimentin、SMA、Calponin(圖 2)，陽性率分別為17/18，21/22和11/12。而指標Desmin、Caldesmon、S-100、CD34分別為0/16，0/15，0/18和0/19。腫瘤組織Ki67染色細胞陽性率均在10%以下。

2.5 治療及隨訪

按照術式將病例分為2 組：A組(n=14)術式相對保守，包括頜骨內腫物刮治術及軟組織腫物邊緣外切除術；B組(n=8)術式相對激進，包括頜骨腫物擴大切除截骨術及軟組織腫物擴大切除術。

A：腫瘤細胞呈雙相表現，間雜“鹿角樣”血管(黑色箭頭：鹿角樣血管， HE, ×200)； B：瘤細胞彌漫表達Vimentin(MaxVision, ×200)； C：瘤細胞彌漫表達SMA(MaxVision, ×200)； D：瘤細胞彌漫表達Calponin(MaxVision, ×200)

圖 2 肌纖維瘤組織學及免疫組化檢測結果

A: The tumor cells arranged in biphasic pattern with “horn-like” vessels(Black arrow： Horn-like vessel, HE, ×200); B: Positive reaction to Vimentin(MaxVision, ×200); C: Positive reaction to SMA(MaxVision, ×200); D: Positive reaction to Calponin(MaxVision, ×200)

Fig 2 Histopathological features and immunohistochemical results of myofibroma

22 例中2 例失訪，獲得隨訪資料者20 例，隨訪時間8～45 個月(平均21 個月)。1 例頜骨肌纖維瘤刮治術后復發，另2 例為軟組織腫物邊緣外切除術后復發，均屬于A組。采用Fisher精確檢驗兩組間(P=0.15)腫瘤復發率無顯著差異。

3 討論

肌纖維瘤/肌纖維瘤病是一種好發于兒童的間葉組織來源腫瘤，具有良性腫瘤的生物學行為特質，無惡變及遠處轉移的臨床報道。本研究集中關注目前報道最多、臨床最多見的單發病例。肌纖維瘤的發病年齡集中于十歲以下兒童及嬰幼兒，亦可發生于任何年齡層，成人發病罕見，與國內外系列病例報道及研究一致[3-6]。肌纖維瘤性別比例均等，或男性患者略多于女性[3-4,7]。頭頸部是肌纖維瘤最為常見的發生部位，其次為四肢、軀干及內臟，多為皮下軟組織腫物，少見于深部軟組織及骨內，但本病例研究發現發生于頜骨內者不在少數，尤以下頜骨為著。

常見首發癥狀為無痛性腫物或膨隆，病程數日至數年不等，通常為淺表腫物，灰紅色，質地較韌，邊界清楚，活動度差，可至深部骨組織壓迫吸收，部分可有一定程度的粘連，發生于深部組織者臨床觀察不滿意。個別病例可因增長速度快、出血等表現誤認為惡性腫物。超聲檢查見高回聲團塊，內部可見少量血流信號；骨內病變平片檢查可見單房或多房密度減低影及部分邊緣硬化改變；CT掃描見腫物密度值近似肌組織，可致鄰近骨組織壓迫吸收，罕有壞死及鈣化；磁共振檢查T1WI上腫瘤與肌組織等信號或呈低信號，T2WI上可呈高信號，增強掃描腫物邊緣可有明顯強化[8]。其臨床及影像學表現不具有特異性，組織學構象特殊，切取活檢難免管中窺豹，亦存在誤診之現象，加之臨床醫生對此病認識的限制，因此術前診斷存在極大困難。

肌纖維母細胞是一種在形態和免疫表型上介于纖維母細胞和平滑肌細胞之間的間質細胞，通常為胞漿弱嗜酸性，胞核長圓形的梭形細胞，具有Desmin(-)、actin(+)的免疫組化表型[4]。既往因肌纖維瘤的細胞組成將其歸類為纖維母細胞性/肌纖維母細胞性腫瘤中的獨立病種[9]。盡管人們對肌纖維母細胞做了大量研究，其細胞學來源及功能仍不十分明了。肌纖維瘤/肌纖維瘤病腫瘤細胞圍繞薄壁小血管生長排列并呈“雙相表現”，形成“血管外皮瘤樣的生長模式”(haemangiopericytoma-like perivascular pattern)，瘤細胞間質可見黏液樣變性[10-12]。在2013 版WHO軟組織腫瘤分類中，依據肌纖維瘤/肌纖維瘤病的組織形態學特點并結合免疫組化相關研究將其列入血管周細胞腫瘤當中，與肌周細胞瘤、血管平滑肌瘤、血管球瘤等構成一類相似形態學譜系的腫瘤[2,12]。病理上需要與肌纖維母細胞病變例如結節性筋膜炎、肌纖維母細胞腫瘤以及孤立性纖維性腫瘤、侵襲性纖維瘤病、黏液瘤、平滑肌腫瘤等鑒別。其中肌纖維母細胞腫瘤臨床上多發生于淺表或深部軟組織內，極罕見于骨內，鏡下可見更為疏松的組織結構及較多的黏液基質，而不能觀察到腫瘤細胞的雙相形態結構[5,13-14]。形態學表現不典型或診斷經驗不足容易造成誤診[15]，診斷依據需綜合其組織學表現和免疫組化檢測結果做出。

國外個別病例報道了肌纖維瘤病病變自發性消退的現象[3,16-17]，因此有學者提倡“wait-and-see”的治療策略[15]。然而對于孤立性肌纖維瘤并無類似的病例報道，外科手術仍是目前首選的治療方案，對于采用邊緣外切除或是擴大切除尚存在爭議。根據本研究數據不同手術方案對腫瘤是否復發并無顯著影響，3例復發患者分別發生于術后5、7、10 個月，均為局部復發，經過再次手術治療效果好，對遠期預后及生活質量無不良影響。頭頸部軟組織腫瘤邊緣外切除或骨組織腫瘤刮治術在功能留存、術后恢復及兒童患者生長發育等方面更具優勢。