264 例眼眶骨折患者的臨床和流行病學(xué)分析

劉洋 寧晉娜 常士平 賈駿麒 張武陽 馬秦

眼眶骨折通常是由于眶部和面部受到鈍性創(chuàng)傷而造成的，可能涉及眼球損傷。 一般而言，患者是多發(fā)性創(chuàng)傷，在不同的醫(yī)學(xué)專業(yè)進(jìn)行修復(fù)和重建治療，如在頜面外科、眼科、耳鼻咽喉科、神經(jīng)外科、整形外科進(jìn)行修復(fù)和重建。許多文獻(xiàn)已經(jīng)描述過眼眶骨折的流行病學(xué)研究，這些文獻(xiàn)描述了保守和手術(shù)的治療方式以及并發(fā)癥的發(fā)生率，并且描述了不同的診斷標(biāo)準(zhǔn)。這些變化也可以解釋為所研究人群的社會經(jīng)濟(jì)和文化水平的差異造成的。

本研究的目的是調(diào)查在三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)的顱頜面創(chuàng)傷正頜外科所接受治療的眼眶骨折患者的流行病學(xué)和人口學(xué)特征。

1 材料與方法

回顧性分析了264 例眼眶骨折患者的資料。這些患者于2012～2017 年期間在第四軍醫(yī)大學(xué)口腔醫(yī)院顱頜面創(chuàng)傷正頜外科接受治療，隨訪至少3 個月。納入標(biāo)準(zhǔn)為臨床和影像學(xué)診斷為眼眶骨折的患者。

根據(jù)所涉及的患者的年齡、性別、創(chuàng)傷病因、癥狀、檢查結(jié)果、骨折部位、創(chuàng)傷后治療時間、治療方法和治療后的并發(fā)癥對患者進(jìn)行評估。

眼眶骨折可分為涉及一個眶壁的單純性骨折和涉及兩個及以上眶壁的復(fù)合性骨折。單純性眼眶骨折分為眶底、眶頂、眶內(nèi)側(cè)和眶外側(cè)骨折。在復(fù)合性骨折中，受影響的眶壁也一起評估。

2 結(jié) 果

212 名男性患者和52 名女性患者。平均隨訪時間為6(3～10) 個月。平均年齡33(6～82) 歲。眼眶骨折發(fā)生率最高的是31～40 歲(33 歲,25.7%)，其次是11～20 歲(19 歲，22.0% )和21～30 歲(29 歲，21.6%)(表 1)。

表 1 眼眶骨折患者的年齡分布

眶骨骨折的主要病因是交通事故(96 例，36.4%)，其次是攻擊傷(86 例，32.5%)，跌倒(72 例，27.3%)，工傷(5 例，1.9%)和運(yùn)動損傷(5 例，1.9%)。

其中132 例患者(50%)發(fā)生右眼眶損傷，120 例(45.5%)左眼眶損傷，12 例患者(4.5%)雙眼眶損傷。主訴包括創(chuàng)傷區(qū)疼痛(200 例，75.8%)，不同程度的視力下降(106 例，40.1%)，鼻出血(62 例，23.5%)和復(fù)視(58 例，22.0%)。眼部檢查結(jié)果為眶周水腫和瘀斑(264 例，100%)，結(jié)膜下出血(148 例，56.1%)，視力下降(96 例，36.4%)，眶周區(qū)皮膚感覺喪失(96 例，36.4%)，皮下氣腫(88 例，33.3%)，觸診骨折“臺階”感(67 例，25.4%)，眼球運(yùn)動受限(59 例，22.3%)，光反射缺陷 (12 例，4.5%)，創(chuàng)傷性葡萄膜炎(11 例, 4.2%)，角膜穿孔(11 例, 4.2%)，角膜上皮侵蝕(9 例,3.4%)和瞳孔括約肌破裂(5 例,1.9%)。

根據(jù)所受損的眶壁評估眼眶骨折，152 例(57.6%)確診為單純孤立性眶壁骨折。 其分布為79 例內(nèi)側(cè)壁骨折(52.0%)，43 例外側(cè)壁骨折(28.3%)，25 例眶底骨折(16.4%)和5 例眶頂骨折(3.3%)。

112 例患者(42.4%)診斷為眼眶復(fù)雜性骨折。其中有43 例眶外側(cè)壁和眶底骨折(38.4%)，17 例眶內(nèi)側(cè)壁和眶底骨折(15.2%)，16 例眶內(nèi)側(cè)壁和眶頂骨折(14.3%)，15 例眶外側(cè)壁和眶頂骨折(13.4%)，11 例眶外側(cè)壁、眶底和眶頂骨折 (9.8%)，6 例眶內(nèi)側(cè)壁、眶底和眶外側(cè)壁骨折(5.4%)和5 例眶外側(cè)壁、眶底、眶頂和眶內(nèi)側(cè)壁骨折(4.5%)。

所有類型的眼眶骨折受損傷的眶壁分布情況如下：123 例眶內(nèi)側(cè)壁骨折(30.4%)，123 例眶外側(cè)壁骨折(30.4%)，107 例眶底骨折(24.4%)，52 例眶頂骨折(12.8%)。

134 名患者采取了保守治療。主要治療是減輕腫脹，促進(jìn)視力、復(fù)視、神經(jīng)等的恢復(fù)，預(yù)防感染等。在此研究中大多患者應(yīng)用皮質(zhì)類固醇激素減輕組織腫脹，如地塞米松磷酸鈉注射液,靜脈注射(以5%葡萄糖注射液稀釋),4～6 h一次,用藥48～72 h。全身應(yīng)用抗生素預(yù)防感染，如注射用頭孢唑林鈉,用葡萄糖溶液100 ml稀釋后靜脈滴注,一次0.5～1 g,2 次/d。高滲脫水劑減輕眼眶內(nèi)壓，如甘露醇,靜脈滴注,一次0.25～2 g/kg,于30～60 min內(nèi)滴完。使用神經(jīng)營養(yǎng)劑促進(jìn)神經(jīng)恢復(fù)，如甲鈷胺,口服給藥，3 次/d。

130 名患者在創(chuàng)傷后的第一天至第三周(平均2 周)內(nèi)接受手術(shù)治療。手術(shù)治療包括96 例患者骨折的切開復(fù)位和固定，24 例患者接受骨移植，10 例患者行閉合性骨折復(fù)位。

88 例(33.3%)眼眶骨折伴有全身性損傷。全身性損傷的分布為腦損傷37 例(14.0%)，面部粉碎性骨折21 例(8.0%)，上頜前壁骨折15 例(5.7%)，鼻骨骨折9 例(3.4%)。4 名患者(1.5%)有急性腹部病變，2 名患者(0.8%)有骨盆骨折。

3 討 論

此項研究統(tǒng)計了2012～2017 年在空軍軍醫(yī)大學(xué)口腔醫(yī)院顱頜面創(chuàng)傷正頜外科接受治療的眼眶骨折患者的流行病學(xué)和人口學(xué)特征。

眼眶骨折的病因?qū)W因所研究人群的社會經(jīng)濟(jì)和文化水平以及進(jìn)行研究地區(qū)不同而異。相信此研究的結(jié)果將有助于確定眼眶骨折患者的最佳臨床治療方案。

據(jù)文獻(xiàn)報道有2 種機(jī)制在眼眶骨折發(fā)生中起著重要的作用。第一種機(jī)制為“屈曲理論”。屈曲理論認(rèn)為，影響眼眶邊緣的力量引起屈曲運(yùn)動而不是斷裂，并且這種變形繼而產(chǎn)生眼窩壁的薄壁(例如內(nèi)側(cè)壁)的骨折。相反，第二種機(jī)制“水力學(xué)理論”表明，所涉及的機(jī)制是眶內(nèi)壓力增加形成的眶壁骨折。對尸體進(jìn)行的生物力學(xué)研究表明，在眼眶爆裂性骨折的病因?qū)W中，這兩種機(jī)制都可能起作用[1]。

有文獻(xiàn)強(qiáng)調(diào)，眼眶-顴骨區(qū)和眶底是受影響最嚴(yán)重的眼眶區(qū)[2]。在此研究中，與文獻(xiàn)相反，發(fā)現(xiàn)內(nèi)側(cè)壁骨折發(fā)生率較高；認(rèn)為這種差異可能是由于內(nèi)側(cè)壁骨折由于缺乏癥狀可能未被診斷的可能。當(dāng)懷疑內(nèi)側(cè)壁骨折時，可通過CT檢查進(jìn)行診斷[3]。該研究的內(nèi)側(cè)壁骨折發(fā)生率與文獻(xiàn)報道之間的差異可能是由于所有病例系統(tǒng)中都使用CT檢查。

在Hwang等[4]報道的391 例眼眶骨折患者中，單純孤立性眼眶骨折的發(fā)生率為47.1%，眼眶復(fù)雜性骨折的發(fā)生率為52.9%。研究中發(fā)現(xiàn)單純孤立性眼眶骨折的發(fā)生率為57.6%，眼眶復(fù)雜性骨折的發(fā)生率為42.4%。

研究還表明，在眼眶骨折的病因中，跌倒傷的發(fā)生率與文獻(xiàn)相比較高。認(rèn)為這種差異是由于當(dāng)?shù)厝丝诘纳鐣?jīng)濟(jì)和文化差異而發(fā)生的。在流行病學(xué)文獻(xiàn)中，據(jù)報道，眼眶骨折的主要病因是交通事故，其次是身體攻擊，運(yùn)動損傷和跌倒[5]。Cruz等[6]在他們的綜述中指出，城市地區(qū)眼眶骨折的最常見原因是交通事故。這項研究由Shere等[7]進(jìn)行。這項研究表明，眼眶骨折的性別分布為男性患者(80%)和女性(20%)，平均年齡為33(6～82) 歲。

TanBaer等[8]報道眼眶骨折的眼部發(fā)現(xiàn)有眶周瘀斑(87.0%)，眶周感覺異常(33.3%)，復(fù)視(12.96%)，眼球活動受限(11.1%)和眼內(nèi)炎(7.4%)。患者的眼部發(fā)現(xiàn)是創(chuàng)傷區(qū)域的水腫和瘀斑(100%)，結(jié)膜下出血(56.1%)，視力下降(36.4%)，皮膚感覺喪失( 36.4%)，觸診時皮下氣腫(33.3%)，觸診時“臺階”感(25.4%)，眼球運(yùn)動受限(22.3%)，角膜上皮侵蝕(3.4%)，創(chuàng)傷性葡萄膜炎(4.2%)，角膜穿孔(4.2%)和瞳孔括約肌破裂(1.9%)。Gacto等[9]確定伴隨眼眶創(chuàng)傷的眼損傷率為15.3%，Jabaley等[10]報道發(fā)生率在11%～29%之間。這些結(jié)果與以前的相關(guān)報道一致[5,9-10]。

Burm等[11]指出與眼眶骨折相關(guān)的最常見的面部骨折是顴骨和下頜骨骨折所致的鼻骨骨折。Gacto等[9,12]確定最常見的伴隨面部骨折是顴骨骨折。在研究中，顴骨骨折仍是最常見的伴隨面部骨折。

Martello等[12]研究了621 例伴有眶外傷的全身性損傷患者，發(fā)現(xiàn)四肢和盆腔創(chuàng)傷(33%)最常發(fā)生，其次是胸部創(chuàng)傷(7%)和腹部創(chuàng)傷(5%)。Gewalli等[13]報告19 例(34%)軟組織創(chuàng)傷，14 例(25%)肢體和骨盆創(chuàng)傷，5 例(9%)患者胸部創(chuàng)傷。患者的系統(tǒng)性創(chuàng)傷包括腦損傷37 例(14.0%)，面部粉碎性骨折21 例(8%)，上頜前壁骨折15 例(5.7%)，鼻骨骨折9 例(3.4%)。4 名患者(1.5%)有急性腹部病變，2 名患者(0.8%)有骨盆骨折。

此研究中，134 例患者采用保守治療方式進(jìn)行冷敷，保持患者頭部抬高，全身和局部抗生素治療以及抗炎治療。根據(jù)Oba等[14]推薦的治療方案，在研究中確定的90 例(34%)患者按照保守的方式進(jìn)行治療，患者都沒有出現(xiàn)需要手術(shù)治療的視神經(jīng)病變的程度。

眼眶外傷患者的外科手術(shù)治療標(biāo)準(zhǔn)[15]： ①根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)(患者出現(xiàn)明顯眼球運(yùn)動障礙、復(fù)視)和影像學(xué)檢查確診為爆裂性眼眶骨折的患者；②眼球凹陷在2 mm以上的患者；③影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)眶壁缺損(>2 cm2)較大的患者；④伴有附近肌肉(如內(nèi)直肌或下直肌)的嵌頓。應(yīng)早期手術(shù)修復(fù)。在幾乎所有的病例中，都是采用經(jīng)結(jié)膜入路進(jìn)行手術(shù)，并用鈦網(wǎng)重建眼眶缺損。Rhim等[16]強(qiáng)調(diào)早期視神經(jīng)減壓手術(shù)在視神經(jīng)受到影響的病例中有60%的患者可以恢復(fù)，即使在較嚴(yán)重患者中，視力也可以部分恢復(fù)。在此研究中，94 例有明顯眶壁缺損，骨折線軟組織和/或眼外肌壓迫，以及眼球運(yùn)動受限的患者，均采用鈦網(wǎng)小切口復(fù)位固定的開放手術(shù)治療。在24 例患者的手術(shù)重建中使用骨移植(髂骨)，10 例患者顴骨骨折完全閉合復(fù)位。

在此研究需要手術(shù)治療的患者中，觀察到30 例有多處骨折和移位骨折。 134 名患者接受了保守治療。當(dāng)存在穩(wěn)定的骨折、沒有眼球內(nèi)陷和沒有肌肉-眼眶軟組織壓縮時，以及當(dāng)患者拒絕手術(shù)治療時采用了保守的方法。

總之，文獻(xiàn)報道中介紹了人口統(tǒng)計學(xué)，損傷機(jī)制和相關(guān)損傷。這項研究表明，通過防止交通事故和人身攻擊，在事件發(fā)生時采取預(yù)防措施，可以顯著降低眼眶骨折的發(fā)生率。這項研究證實了患者的人口統(tǒng)計學(xué)和臨床表現(xiàn)方面的重要差異，這些差異有助于預(yù)測伴隨性損傷和后遺癥，并促進(jìn)眼眶骨折患者更準(zhǔn)確的診斷。