菌斑控制的個性化指導在牙周維護中的臨床效果

李靜 李永凱 張奕 劉秋月 張芷瑋 向學熔

牙周炎是由牙菌斑生物膜引起的牙周組織的感染性疾病，是導致我國成年人牙齒喪失的首位原因，與全身健康有著密切的關系[1-2]。臨床上主要通過齦上潔治術、齦下刮治術和根面平整術(subgingival scaling and root planing，SRP)清除菌斑達到控制炎癥目的，但長期療效的維持還有賴于高質量的菌斑控制，尤其是患者自我口腔清潔的效率，包括牙刷、牙縫刷、牙線等潔具的規范使用以及良好口腔衛生習慣的養成[3-5]。需要醫患雙方的共同努力和堅持，需要患者對疾病的發生、發展、維護等有正確的認知，需要有效的口腔衛生措施來保證，需要患者樹立終身牙周維護的信念，也需要醫生的科學指導、鼓勵和督促。在第三次、第四次全國口腔健康流行病學調查資料中顯示35～44 歲年齡組的牙石檢出率分別高達94.15%、97.3%，牙齦出血的檢出率為77.3%，87.4%，牙周病發病率達70%～85%，多數患者對粗略的口頭表述或牙列模型演示未能確切理解[6]，應用于口腔環境時，常因不能正確操作而使得口腔狀況不容樂觀，影響牙周療效的保持。

本研究旨在從臨床實際問題出發，通過嚴格單盲隨機對照試驗探討常規口腔衛生宣教結合菌斑控制的個性化指導在牙周維護中的臨床療效。以探尋一種合適的口腔衛生宣教模式。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取就診于重慶醫科大學附屬口腔醫院牙周科被診斷為慢性牙周炎(chronic periodontitis，CP)的患者61 例，其診斷標準嚴格遵循1999 年牙周病分類國際研討會所制定的標準[7]。納入標準：①初次就診菌斑指數(plaque index,PLI，Turesky改良Quigley-Hein,1970)≥3；②口內剩余牙數不少于16 顆，每個象限至少有1 顆磨牙，且有1 個位點探診深度≥5 mm，附著喪失≥1 mm，全景片證實有鄰間牙槽骨吸收；③就診前1 年未進行牙周治療，3 個月未服用抗生素；④無明顯錯頜畸形、局部無明顯菌斑滯留因素(如不良修復體、懸突、解剖異常如釉突)；⑤不吸煙；⑥無全身系統性疾病疾病，無影響手部動作靈活性的疾病或弱智的患者。所有的受試者均簽署知情同意書，本研究獲得重慶醫科大學附屬口腔醫院倫理委員會批準。

1.2 研究設計

1.2.1 試驗設計 將61 例慢性牙周炎患者區組隨機化分組為實驗組(30 例)和對照組(31 例)，又按牙位分布細分為實驗組前牙和實驗組后牙，對照組前牙和對照組后牙，所有患者齦上潔治1 周后的探診深度(probing depth,PD)、附著喪失(attachment loss,AL)、探診出血(bleeding on probing,BOP)、菌斑指數(plaque index,PLI)、出血指數(Bleeding Index,BI, Mazza,1981)、口腔衛生行為(每天刷牙次數、每次刷牙平均時間、每周使用牙線次數)、主觀癥狀(刷牙出血、口臭)作為基線，隨后行牙周基礎治療，主要包括齦下刮治術和根面平整術(subgingival scaling and root planning，SRP)。

1.2.2 質量控制 2 名牙周專科醫師分別實施所有患者檢查和治療，其不知曉分組與干預情況。所有檢查者自身一致性檢驗Kappa值均在0.9以上。

1.2.3 試驗方法 齦上潔治后1 周，對照組行常規口腔衛生宣教，內容包括講解牙菌斑的形成、危害、牙齒模型演示刷牙、牙線、牙間隙刷的正確使用，實驗組行常規口腔衛生宣教+結合菌斑顯示劑的個性化指導，結合菌斑顯示劑個性化指導步驟：①患者自帶牙刷，牙線、牙間隙刷并于口內教會其使用方法；②全口牙齒涂布菌斑顯示劑(批號：7P131，日本松風株式會社)，面對鏡子，讓患者認識菌斑，強調菌斑滯留位置；③患者按前面所教方法立即刷牙直至顯示劑完全去除，操作過程中給予糾錯和正面強化，再次面對鏡子對比前后衛生狀況，留下印象；④電話1 周2 次監督和鼓勵口腔清潔，每天早晚各1 次，每次時間不少于3 min；⑤參考小西浩二的訓練方法[8]，1 周復診1 次，連續5 周重復上述步驟直至復診染色菌斑百分率在10%以下且形成習慣。

1.3 評價方法

基線、牙周基礎治療結束后第2月、5月和8月再次檢查和記錄PD、AL、BOP、PLI、BI，統計時選用基線PD≥4 mm位點，于基線和8 月記錄口腔衛生行為和主觀癥狀。

1.4 統計學方法

本研究應用SPSS 24.0對數據進行統計分析。選擇重復測量的方差分析研究實驗組、對照組的前牙和后牙在PD、AL、BI、BOP、PLI等指標上的差異和走勢，并根據運算結果在GraphPad Prism 7軟件中繪制時序折線圖，進而比較實驗組和對照組的差異、前牙和后牙的牙周指標各個時段變化量上的差異，服從正態分布，選擇配對樣本t檢驗比較差異；不服從正態分布，則選擇配對樣本的非參數檢驗比較差異；口腔衛生行為選擇獨立樣本t檢驗；主觀癥狀組間和組內比較分別采用卡方和配對卡方檢驗；一般資料的計量資料選擇獨立樣本t檢驗，計數資料選擇卡方檢驗，等級資料選擇獨立樣本秩和檢驗，顯著性水平為0.05。

2 結 果

研究過程中對照組中1 例失訪，實驗組2 例各因工作調動和手術治療而排除，最后納入統計的患者61 例，位點2 006 個，年齡26～61 歲，一般資料見表 1。

表 1 實驗組與對照組的年齡、性別、教育程度比較 (n=61)

Tab 1 Comparison of age, gender and education degree between the experimental group and the control group (n=61)

實驗組與對照組在基線、2 個月時PD、AL、BOP、PLI、BI均無統計學差異(均P>0.05)，8 個月時均有差異顯著(均P<0.05)，2、5、8 個月相比基線均明顯下降(均P<0.05)，2 個月時下降量達最大(表 2)。

PD在2、5、8 個月的實驗組前牙與實驗組后牙，5、8 個月對照組前牙與對照組后牙、5月實驗組后牙與對照組后牙均存在顯著差異(均P<0.01)；BI在5月實驗組后牙與對照組后牙，8 個月對照組前牙與對照組后牙均存在顯著差異(均P<0.05)；BOP在5月時實驗組前牙與實驗組后牙、對照組前牙與對照組后牙、實驗組前牙與對照組前牙、實驗組后牙與對照組后牙均存在顯著差異(均P<0.05)；PLI在5月實驗組后牙與對照組后牙存在顯著差異(P<0.05)。

Tab 2 Periodontal indexes of the 2 group at different time points (mm，

表 3 2 組間的日常口腔習慣比較

注： a： 8 個月復查與基線相比有統計學意義； b： 組間比較有統計學意義

表 4 實驗組與對照組刷牙出血和口臭的比較 (n=61)

Tab 4 Comparison of bleeding on tooth brushing and halitosis between the 2 groups (n=61)

2 組口腔衛生行為8 個月時較基線均有統計學意義(P<0.05)，組間比較(P<0.05)，2 組主觀癥狀8 個月時相比(P<0.05)，對照組口臭改善情況與基線比較改善不明顯(P>0.05)(表 3～ 4)。

3 討 論

本實驗采用單盲隨機對照研究，探討常規口腔衛生宣教結合菌斑控制的個性化指導在牙周維護中的臨床療效，結果顯示：2 組在治療后的2 個月各牙周臨床指標相比基線明顯下降(P=0)，炎癥得到良好的控制，各組別無顯著差異(P>0.05)，這主要取決于SRP去除菌斑的效應，但隨著時間的推移，實驗組療效的維持明顯優于對照組，實驗組各牙周指標在觀察期內持續緩慢下降，但對照組在后期有輕度的反彈，表明積極治療后的效果如果沒有嚴格的菌斑控制容易再度復發，但若能堅持有效的菌斑控制，病情將會保持穩定，有關研究證實經過有效的治療和維護，4到6周病情會發生明顯改善，其牙周組織的改建和修復可以持續到8 個月～1 年，與本研究結果較為相似[9-10]。

刷牙出血：2 組與治療前比，8 個月組間比P<0.05；口臭：實驗組8 個月與基線、與對照組比P<0.05，對照組8 個月與基線比P>0.05。

前牙的解剖形態和在口腔所處位置較后牙更有利于菌斑的去除和口腔衛生措施的干預，而后牙根分叉區窄，影響齦下刮治器械工作刃進入，因此，后牙對基礎治療的反應常不如前牙。趙溪達等[11]的研究認為前牙組的改善較前磨牙組和磨牙組更明顯。同時，后牙視野和位置受限，患者掌握有效菌斑控制方法顯得更為重要，否則牙菌斑的堆積將會引起炎癥的復發[12-14]，本研究發現對照組前牙AL、對照組后牙的AL、BI、BOP、PLI在2、5、8 個月、對照組前牙的BOP、PLI在5、8 個月、對照組后牙PD在5 個月開始回彈。

良好的口腔衛生習慣養成和堅持是維持牙周療效的關鍵，有效的菌斑控制會降低炎癥的復發，減輕刷牙出血和伴隨的口腔異味，維持牙周健康[15]。

本研究結合菌斑顯示劑在患者口內行個性化的口腔衛生宣教，比常規宣教更具針對性，繼而患者利用所給予的指導立即實施菌斑清除[16]，并通過強化和督促以及清潔前后對比加深患者對控制菌斑重要性的認識，提高菌斑去除效率[17]，以利于牙周療效的長期維持，同時，也可減少復診次數和延長間隔時間，避免反復的刮治引起焦慮感[18-19]，改善患者的就醫體驗。