彌漫硬化型甲狀腺乳頭狀癌的超聲診斷價(jià)值

姚 燁，吳波波（通訊作者），吳秀花，李曉琴

（常州市第二人民醫(yī)院超聲科 江蘇 常州 213003）

彌漫硬化型甲狀腺乳頭狀癌（Diffuse sclerosing variant of papillary thyroid carcinoma，DSV-PTC）是甲狀腺乳頭狀癌的一種特殊的、較少見的亞型，其侵襲力強(qiáng)，轉(zhuǎn)移及復(fù)發(fā)率較高，預(yù)后較經(jīng)典型乳頭狀癌差。因其缺乏占位效應(yīng)而常常被檢查者忽略，提高對此疾病超聲圖像的認(rèn)知尤為重要，可以對疾病進(jìn)行早期診斷、早期干預(yù)治療。

1 資料與方法

1.1 研究對象

2012年9月至2019年6月于我院超聲科進(jìn)行甲狀腺超聲檢查，超聲可疑并經(jīng)手術(shù)切除證實(shí)的13例DSV-PTC患者，其中男3例，女10例，年齡17～42歲，平均年齡27歲。

1.2 儀器與方法

（1）彩色多普勒超聲儀采用百勝M(fèi)ylab Twice、飛利浦EPIQ7，探頭頻率7.5～10MHz，均由高年資主治及以上醫(yī)師檢查。

（2）超聲檢查過程：患者仰臥頭后仰，充分暴露頸部，對甲狀腺進(jìn)行橫切、縱切全方位掃查，測量甲狀腺上下徑、左右徑、前后徑，觀察甲狀腺的回聲，有無彌漫性沙粒樣鈣化，病變累計(jì)范圍（單側(cè)或雙側(cè)腺葉），腺體質(zhì)地（對受累的甲狀腺腺體進(jìn)行彈性成像并評分）。

仔細(xì)探查頸部有無異常淋巴結(jié)，包括中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)及頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)。異常淋巴結(jié)標(biāo)準(zhǔn)：①淋巴結(jié)內(nèi)高回聲改變；②淋巴結(jié)內(nèi)出現(xiàn)沙粒樣鈣化；③淋巴結(jié)內(nèi)出現(xiàn)囊性變。

（3）對甲狀腺腺葉聲圖像不典型者，進(jìn)行超聲引導(dǎo)下頸部可疑淋巴結(jié)穿刺活檢。

2 結(jié)果

（1）甲狀腺大?。?3例DSV-PTC患者甲狀腺患側(cè)葉腺體均彌漫性腫大（13/13，100%）。

（2）甲狀腺質(zhì)地：13例DSV-PTC患者其中五例術(shù)前行超聲彈性成像，且評分均≥3分（5/5，100%）。

（3）甲狀腺實(shí)質(zhì)回聲粗糙、減低，均可見彌漫性或散在沙粒樣鈣化，均未見明顯占位性病灶。

（4）頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移：13例患者伴頸部中央?yún)^(qū)異常淋巴結(jié)（12/13，92.3%），頸側(cè)區(qū)異常淋巴結(jié)（10/13，76.9%）。異常淋巴結(jié)淋巴門消失或欠清晰，淋巴結(jié)形態(tài)飽滿，多數(shù)淋巴結(jié)皮質(zhì)回聲增強(qiáng)，呈高回聲改變（11/13，84.6%），可見與甲狀腺實(shí)質(zhì)一致的沙粒樣鈣化（10/13，76.9%），伴囊性變者（1/13，7.6%）。

（5）1例術(shù)前應(yīng)臨床要求行頸側(cè)區(qū)異常淋巴結(jié)穿刺活檢，病理證實(shí)為甲狀腺乳頭狀癌轉(zhuǎn)移。

（6）遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移：1例術(shù)前CT提示肺部出現(xiàn)轉(zhuǎn)移灶，手術(shù)切除原發(fā)灶，術(shù)后行I131肺部病灶消失。

3 討論

DSV-PTC臨床較少見，約占所有PTC的5%[1]。一般表現(xiàn)為甲狀腺彌漫性增大，浸潤廣泛，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移早，甚至發(fā)生肺轉(zhuǎn)移，預(yù)后較其他PTC差[2]。因其多合并橋本甲狀腺炎，容易造成臨床及影像學(xué)檢查的誤診及漏診[3]。因此，早期、有效的診斷對DSV-PTC的治療及預(yù)后具有重要的意義。

DSV-PTC以年輕女性發(fā)病率較高，文獻(xiàn)報(bào)道主要集中在20～30歲[4-5]。朱蓓琳等[6]將DSV-PTC分為彌漫型及局限型進(jìn)行了對比，明確了兩種類型在診斷中的差異。DSV-PTC因其獨(dú)特的病理學(xué)特點(diǎn)，使得其在CT診斷中困難重重，目前CT僅應(yīng)用于術(shù)前對頸部淋巴結(jié)進(jìn)行系統(tǒng)評估[7]以及觀察是否有肺及其他部位的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。超聲圖像上DSV-PTC主要表現(xiàn)為甲狀腺患側(cè)腺體腫大，甲狀腺實(shí)質(zhì)回聲雜亂及散在性、彌漫性沙粒樣鈣化灶，對診斷DSVPTC具有高度特異性[8-9]。岳林先等[10]探討了超聲探查頸部淋巴結(jié)對DSV-PTC的診斷價(jià)值，提示頸部轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)的檢出伴甲狀腺實(shí)質(zhì)的彌漫性病變有助于進(jìn)一步佐證DSVPTC，且頸部轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)多可見與甲狀腺實(shí)質(zhì)類似的沙粒樣鈣化灶，而淋巴結(jié)的囊性變較少見。甲狀腺細(xì)針穿刺（FNA）已廣泛應(yīng)用于甲狀腺結(jié)節(jié)性質(zhì)的判斷，文獻(xiàn)報(bào)道FNA可以判斷性質(zhì)而無法明確其亞型[7]，而另有學(xué)者則認(rèn)為需進(jìn)行粗針穿刺活檢（CNB）以明確其性質(zhì)[9]。

本組13例患者平均年齡27歲，男女比例3:10，發(fā)病人群主要為年輕女性多見，與文獻(xiàn)報(bào)道相似。超聲測量甲狀腺腺體，患側(cè)葉腺體均較正常增大，回聲均雜亂，其中有12例患者甲狀腺實(shí)質(zhì)可見彌漫性密集沙粒樣鈣化，即“暴風(fēng)雪征”（圖1），術(shù)前直接診斷；另1例患者甲狀腺實(shí)質(zhì)呈現(xiàn)散在少量沙粒樣鈣化灶，行頸部可疑淋巴結(jié)穿刺證實(shí)為甲狀腺乳頭狀癌轉(zhuǎn)移（圖2）。本組頸部中央?yún)^(qū)及頸側(cè)區(qū)均可見較高的轉(zhuǎn)移率（中央?yún)^(qū)為12/13，92.3%，頸側(cè)區(qū)為10/13，76.9%），都較文獻(xiàn)報(bào)道經(jīng)典型PTC轉(zhuǎn)移率高；且一例患者術(shù)前出現(xiàn)肺轉(zhuǎn)移，證明本病侵襲力強(qiáng)，需臨床及早干預(yù)治療。頸部轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)內(nèi)具有與甲狀腺實(shí)質(zhì)類似的沙粒樣鈣化（圖3）（10/13，76.9%），而囊性變比例較低（1/13，7.6%），可能與此疾病病程較短有關(guān)。超聲彈性成像是近年來興起的新技術(shù)，它可以判斷組織的軟硬度而對疾病作出判斷，已應(yīng)用于甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性的鑒別診斷，然而并未查及有關(guān)彈性成像在本病應(yīng)用的報(bào)道。本組患者有5例術(shù)前對腺體進(jìn)行了超聲彈性成像評分，評分均≥3分（圖4），證實(shí)本病會(huì)引起甲狀腺腺體硬度增加，這也與其病理變化相吻合（間質(zhì)纖維組織增生和細(xì)胞鱗化[8]）。

圖1 DSV-PTC甲狀腺實(shí)質(zhì)“暴風(fēng)雪征”

圖2 頸部可疑淋巴結(jié)穿刺活檢

圖3 DSV-PTC頸部轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)

4 結(jié)論

DSV-PTC臨床表現(xiàn)具有隱匿性，往往因LN轉(zhuǎn)移才發(fā)現(xiàn)。當(dāng)患者為年輕女性、超聲圖像示甲狀腺腺體腫大、變硬、實(shí)質(zhì)內(nèi)表現(xiàn)為“暴風(fēng)雪征”、頸部出現(xiàn)異常淋巴結(jié)時(shí)，要高度可疑本病，必要時(shí)可行粗針穿刺活檢。與CT、ECT及相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查相結(jié)合可以為臨床干預(yù)治療提供更多的證據(jù)。

圖4 DSV-PTC甲狀腺實(shí)質(zhì)彈性成像