內鏡下黏膜切除術對胃腸道息肉患者紅細胞免疫功能和炎性細胞因子的影響

高元平 郝衛剛 王軼佳 李紹軍

四川省眉山市人民醫院消化內科(620020)

背景：內鏡手術創傷可抑制紅細胞免疫功能，并激活機體炎癥反應，但這一影響在不同術式間存在一定差異。目的：探討內鏡下黏膜切除術(EMR)對胃腸道息肉患者紅細胞免疫功能和炎性細胞因子的影響。方法：2011年1月—2016年12月眉山市人民醫院收治的315例胃腸道息肉患者隨機進入EMR組(n=160)和對照組(n=155)，分別接受EMR和常規內鏡下電凝切除術治療。觀察兩組息肉切除情況以及術后紅細胞免疫功能[外周血紅細胞膜補體3b受體花環率(C3bRR)、免疫復合物花環率(ICR)、CD58、CD59]和血清炎性細胞因子[白細胞介素-1β(IL-1β)、IL-6、IL-8、IL-12]水平。結果：兩組患者胃腸道息肉均完整切除，EMR組術中并發癥發生率顯著低于對照組(3.1%對20.0%, P<0.05)，術后紅細胞膜C3bRR、CD58、CD59水平高于對照組(P<0.05)，ICR和血清IL-1β、IL-6、IL-8、IL-12水平低于對照組，差異均有統計學意義(P<0.05)。結論：EMR治療胃腸道息肉效果確切，術中并發癥少，并可保護患者的紅細胞免疫功能，手術相關炎癥反應亦較輕。

胃腸道息肉是由胃腸道內局部黏膜上皮增生而逐步發展形成的隆起型病變，臨床治療多采取內鏡下電凝切除術。該術式雖可有效切除息肉且操作簡便，但切除深度較難掌握，對于平坦型息肉，如操作者未能熟練掌握切除深度，極易導致病變切除不徹底或引起消化道穿孔等并發癥。近年來，隨著微創診療技術的發展，內鏡下黏膜切除術(endoscopic mucosal resection, EMR)在胃腸道息肉治療中的應用日益普及，該技術將黏膜下注射與電凝切除術相結合，具有安全可靠、創傷小、設備簡單、適合在基層醫院開展的優勢，成為治療胃腸道無蒂、平坦型息肉的主要方法之一[1-3]。

紅細胞免疫是一種重要的機體免疫機制，已知手術創傷可引起暫時性的紅細胞免疫功能低下[4]，并在一定程度上激活機體炎癥反應，但這一影響在不同內鏡術式間存在一定差異。本研究旨在探討EMR對胃腸道息肉患者紅細胞免疫功能和炎性細胞因子的影響。

對象與方法

一、研究對象

選取2011年1月—2016年12月四川省眉山市人民醫院收治的胃腸道息肉樣病變患者315例，按隨機數字表法進入EMR組(n=160)和對照組(n=155)，分別接受EMR和常規內鏡下電凝切除術治療。入選標準：①經內鏡檢查確診為胃腸道息肉樣病變；②息肉直徑>5 mm且≤20 mm；③無相關手術禁忌證；④患者簽署知情同意書。排除標準：①表達障礙、意識不清；②合并心、肺、肝、腎功能不全；③過敏體質或對手術相關藥物過敏。研究方案經醫院醫學倫理委員會審核批準。

二、內鏡手術方法

1. 術前準備：患者術前常規接受胃鏡或結腸鏡檢查，以及血型、心電圖、血常規、凝血功能等檢查，并常規行胃鏡或結腸鏡檢查前準備。

2. 對照組：內鏡下確定息肉位置后，于距息肉邊緣2 mm處采用高頻電刀切除息肉，盡可能切至黏膜下層。

3. EMR組：內鏡下確定息肉位置后，選擇病變肛側或口側邊緣為注射點，針尖插入至黏膜下層為宜，于息肉底部黏膜下層注射0.9% NaCl溶液，根據病灶大小決定注射量，待病變充分隆起后拔除注射針，插入圈套器，將息肉完全套住后收緊并通電，采用混合電流切除息肉。

4. 術中、術后處理：息肉切除后如創面有少量滲血，可噴灑0.8%去甲腎上腺素溶液，創面較深或出血較多者可使用鈦夾夾閉。切除的息肉送病理檢查。術畢抽出胃腸道內氣體，密切觀察患者有無腹脹、腹痛、便血等情況。

三、觀察指標

術后2 h采集兩組患者外周血，行紅細胞免疫功能和血清炎性細胞因子水平檢測。

1. 紅細胞免疫功能：采用紅細胞酵母花環法進行檢測[5]，具體指標包括紅細胞膜補體3b(complement 3b, C3b)受體花環率(C3b receptor rosette, C3bRR)、免疫復合物花環率(immune complex rosette, ICR)，同時采用流式細胞術檢測紅細胞膜CD58/淋巴細胞功能相關抗原3(LFA-3)、CD59水平。

2. 血清炎性細胞因子：采用ELISA法進行檢測，具體指標包括白細胞介素-1β(IL-1β)、IL-6、IL-8、IL-12。

四、統計學分析

結 果

一、一般資料和息肉切除情況

315例胃腸道息肉患者共成功切除338枚息肉，其中EMR組171枚，對照組167枚。EMR組男性81例，女性79例，年齡34～79歲，平均(54.5±7.4)歲。息肉部位：胃息肉69例72枚，包括幽門12枚，胃竇23枚，胃底16枚，胃體21枚；結直腸息肉91例99枚，包括升結腸6枚，橫結腸7枚，降結腸46枚，乙狀結腸25枚，直腸15枚。對照組男性79例，女性76例，年齡35～76歲，平均(53.6±7.6)歲。息肉部位：胃息肉67例75枚，包括幽門13枚，胃竇25枚，胃底18枚，胃體19枚；結直腸息肉88例92枚，包括升結腸5枚，橫結腸5枚，降結腸44枚，乙狀結腸24枚，直腸14枚。兩組間性別、年齡、息肉部位差異均無統計學意義(P>0.05)。

兩組患者息肉均完整切除(圖1、圖2)。EMR組出現術中出血3例，黏膜肌層損傷2例；對照組出現穿孔9例，出血14例(出血量較大)，黏膜肌層損傷8例。EMR組術中并發癥發生率明顯低于對照組，差異有統計學意義(3.1%對20.0%, χ2=22.148,P=0.000)。

二、兩組術后紅細胞免疫功能比較

EMR組術后外周血紅細胞膜C3bRR、CD58/LFA-3、CD59水平明顯高于對照組，ICR明顯低于對照組，差異均有統計學意義(P<0.05)(表1)。

三、兩組術后血清炎性細胞因子水平比較

EMR組術后血清IL-1β、IL-6、IL-8、IL-12水平均明顯低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)(表1)。

A：電凝切除前；B：電凝切除后

A：EMR切除前；B、C：黏膜下注射后病變充分隆起；D：EMR切除后

表1 兩組術后紅細胞免疫功能和血清炎性細胞因子水平比較

討 論

胃腸道息肉在消化系統疾病中屬于常見病、多發病，好發于中老年人群。隨著內鏡技術的進步，內鏡下切除術現已廣泛應用于胃腸道息肉的治療。EMR系通過黏膜下注射分離息肉，再以圈套器圈套隆起的病變并切除，病變完整切除率和并發癥發生率均優于傳統內鏡下電凝切除術，息肉復發率亦較低[6-7]。本研究中接受EMR和傳統內鏡下電凝切除術的胃腸道息肉患者息肉均完整切除，但EMR組術中并發癥發生率更低，證實了該技術在胃腸道息肉治療中的優勢。

Siegel等[8]于1981年首次提出了紅細胞免疫系統的概念。紅細胞除攜帶氧、參與組織呼吸功能外，還可發揮免疫功能，包括識別和存儲抗原、清除循環中的免疫復合物、增強T細胞依賴性反應、促進吞噬作用等，是機體免疫反應調控網絡的重要組成部分[9-10]。上述免疫功能的生理學基礎為紅細胞的免疫黏附作用。人體血液循環中約95%的C3b受體定位于紅細胞膜，其為紅細胞免疫中最重要的免疫分子，可介導紅細胞黏附于抗原-抗體-補體復合物，從而有效清除循環中的免疫復合物；紅細胞與自體胸腺細胞和T細胞的黏附則提示其可發揮抗原識別和呈遞作用[8-9]。紅細胞膜上的C3b受體可與補體致敏的酵母菌黏附形成花環，而紅細胞膜上黏附的免疫復合物中的C3b分子可與未致敏的酵母菌酵母多糖黏附形成花環，C3bRR和ICR是反映紅細胞免疫功能的重要指標。除C3b受體外，紅細胞表面的天然免疫分子還包括CD44、CD55、CD58、CD59、自然殺傷細胞(NK細胞)增強因子、趨化因子受體等，其中CD58、CD59可與T細胞CD2受體結合，激活調控T細胞的適應性免疫反應[10]。

研究[4]顯示手術創傷可抑制紅細胞免疫功能，引起繼發性紅細胞免疫功能低下，表現為術后72 h內C3bRR降低，ICR升高。本研究比較了接受EMR治療和常規內鏡下電凝切除術治療胃腸道息肉患者的外周血紅細胞膜C3bRR、ICR以及CD58、CD59水平，結果顯示EMR對紅細胞免疫功能的抑制作用明顯小于常規內鏡下電凝切除術。此外。內鏡治療損傷胃腸道黏膜可上調組織內炎性因子表達，進而激活相關信號通路，引起大量炎性細胞因子分泌并進入血液循環；紅細胞免疫功能減弱亦會對淋巴細胞和細胞因子表達產生影響。本研究進一步檢測了兩組患者的術后血清炎性細胞因子水平，發現EMR組IL-1β、IL-6、IL-8、IL-12水平均顯著低于對照組，表明與傳統內鏡下電凝切除術相比，EMR引起的炎癥反應較輕。

綜上所述，EMR治療胃腸道息肉效果確切，術中并發癥少，并可保護患者的紅細胞免疫功能，手術相關炎癥反應亦較輕，可作為臨床治療胃腸道息肉的主要手段推廣應用。