精準扶貧背景下醫療保障反貧困研究

肖偉

【摘 要】當前精準扶貧要順利度過啃硬骨頭的沖刺期，也是走出“因病滯貧”困境的關鍵環節。要走出“因病滯貧”的現實困境，就必須推進農村醫療保障制度改革。

【關鍵詞】精準扶貧；醫療保障；反貧困

截至2019年5月，湖南省醫保參保人員達7000多萬人，協議醫療機構2萬多家，基金年收支規模600多億元。健康扶貧“一站式結算”全省共結算61.19萬人，結算醫療總費用45.93億元，報銷總金額40.27億元，報銷比例達87.69%。但是據國務院扶貧辦數據顯示，截至2017年底，中國剩余建檔立卡貧困戶中，仍有41.65%的貧困戶因病致貧、返貧，其中東北三省因病致貧返貧的比例更是超過70%，河南、湖北、湖南因病致貧返貧家庭人口超過100萬人。此外，全國還有113萬貧困人口患大病，457.4萬貧困人口患長期慢性病。

一、因病致貧：病與貧的惡性循環

貧困家庭和貧困邊緣家庭衛生支出致貧率較高顯著高于中高收入組家庭。相對于衛生支出前已經陷入貧困的家庭來說，在醫保制度設計上，應給予因病致貧家庭更多地關注。因病致貧與因病返貧大體有以下三種情況：一是家庭主要勞動力患病，失去或部分喪失勞動能力，導致家庭收入減少，并且醫療費用支出增加，從而造成貧困；二是家庭成員中有長期患病或患大病者，導致醫療費用負擔長期過重，有的甚至為治病傾家蕩產，負債累累；三是上述兩種情況同時發生在一個家庭中，從而出現最嚴重的因病致貧。上述三種情況的共同特點是治療費用負擔重、患病相關生活開支大幅增加、患病家庭穩定收入減少。可見，無論是因病致貧還是因病返貧，其實質都是疾病造成家庭支出過大，遠遠超出家庭收入的承受能力，致使實際生活水平處于絕對貧困狀態。也就是說，因病致貧與因病返貧必然導致“支出性貧困”。如果這種“支出性貧困”沒有被有效遏制，又必然導致病與貧之間的惡性循環：疾病-支出加大-貧困加深-無力醫治-疾病加重……而這種惡性循環的最終結果就是“因病滯貧”，即因常年受到疾病的糾纏而只能長期滯留在貧困的境地。

二、農村貧困人口特征

（一）人口受教育程度普遍較低

湖南農村貧困地區的勞動力受制于經濟和文化等多重因素影響，大都在初中之后就選擇輟學以增加家庭的收入來源或勞動力。由于文化水平較低，所從事的勞動一般強度大，勞動勞動環境比較差，往往工資水平還不高，為了彌補這一差距，增強貧困人的發展能力，還需進一步通過教育補貼或職業技能培訓等的方式提升其文化素質與技能水平。

（二）因病致貧的幾率較高

根據健康調查狀況看，健康狀況與貧困發生率存在比較緊密的關聯，可以說，隨著健康狀況變差，貧困發生率呈現出不斷上升的趨勢。不難看出，健康狀況較差的人群的貧困發生率大幅高于身體健康的人群，其中健康狀況較差的人群，其貧困發生率甚至達到了健康人群的兩倍。

三、農村醫療保障現狀

（一）全面推行“三提高兩補貼一減免一兜底”綜合保障機制

《湖南省健康扶貧工程“三個一批”行動計劃實施方案》明確，“大病集中救治一批，慢病簽約服務管理一批，重病兜底保障一批”，全省全面實施“三提高、兩補貼、一減免、一兜底”綜合保障措施。“三提高”一是提高基本醫療保障水平，農村貧困人口住院費用城鄉居民醫保報銷比例提高 10%；二是提高大病保險保障水平，降低農村貧困人口大病保險起付線 50%，大病住院政策范圍內報銷比例提高到90%以上；三是提高醫療救助水平，將符合條件的農村貧困人口全部納入重特大疾病醫療救助范圍，對貧困人口中的低保對象和非低保對象患重特大疾病住院治療，其醫療費用經各類保險報銷后，政策范圍內的自負費用，醫療救助分別按照 70%、50%的比例救助。“兩補貼”：一是農村貧困人口參加城鄉居民醫保的個人繳費部分，財政給予50%以上的補貼，特困人口全額補貼，參保達到全覆蓋；二是農村貧困人口參加“扶貧特惠保”家庭綜合保障保險的保費，當地政府給予不超過90%的保費補貼。“一減免”：對患9種大病農村貧困人口實際醫療費用，經各類保險和醫療救助基金等渠道支付后，個人自付部分由定點醫院再給予50%的減免。“一兜底”即農村貧困人口通過各類保險和醫療救助等綜合補償及定點醫院減免后，剩余合規自付醫藥費，個人支付仍有困難的，實行政府兜底保障，減輕或免除個人負擔。

全面推行農村貧困住院患者縣域內先診療后付費機制。建檔立卡農村貧困人口以及農村特困人員、低保對象、貧困殘疾人在縣域內定點醫療機構入院時，不需繳納住院押金，出院時只需支付定點醫療機構與城鄉居民基本醫療保險等經費保障渠道結算后的個人承擔部分，切實減輕患者墊資壓力和經濟負擔。并要求定點醫院構建“一站式”結算平臺，提供“一站式”結算服務。

（二）全面推行農村貧困人口大病專項救治工作

到2018年年底前，對全省建檔立卡農村貧困人口和經民政部門核實核準的農村特困人員、低保對象、貧困殘疾人中，罹患消化道腫瘤、終末期腎病、兒童白血病和兒童先天性心臟病等4類9種疾病患者進行集中救治。確定定點救治醫院，保證救治技術力量，加強救治安全管理，實行縣域內定點醫院“先診療后付費”和“一站式”結算等優質服務。

四、農村醫療保障制度：病與貧惡性循環的有效化解機制

已有研究指出，在支付醫療費用后，部分家庭會陷入貧困，貧困差距指數會擴大，即醫療費用會加深貧困的廣度和深度；但經新型農村合作醫療（以下簡稱“新農合”）補償后，貧困差距指數會縮小，貧困深度會得到減輕； 還有研究表明，各地農村人口中貧困人口參加“新農合”的比例越高，其農村貧困人口數量減少的幅度也越大。貧困人口的“新農合”參加率每增加1個百分點，當地農村貧困人口數平均減少約1.11%～1.49%。可見，農村醫療保障制度具有明顯的扶貧功能。這種扶貧功能決定了農村醫療保障制度是病與貧惡性循環的有效化解機制。