瘢痕子宮再次妊娠分娩方式的臨床研究

申偉　王麗麗　亓云芳　劉坤　吳艷

【摘 要】目的：研究瘢痕子宮再次妊娠的分娩方式，指導臨床選擇最佳的分娩方式。方法：隨機選取我院在2016年1月1日～2017年12月31日收治的300例瘢痕子宮再次妊娠孕婦，根據(jù)個體情況選擇剖宮產(chǎn)或經(jīng)陰試產(chǎn)分娩方式，并在同期按照1 ： 1 比例選取接受剖宮產(chǎn)或經(jīng)陰分娩的初產(chǎn)婦進行妊娠結局的比較。結果：300例瘢痕子宮再次妊娠孕婦，100例進行經(jīng)陰試產(chǎn)，80例成功經(jīng)陰分娩，占80%，經(jīng)陰試產(chǎn)失敗者改行再次剖宮產(chǎn)術。80例瘢痕子宮經(jīng)陰分娩組產(chǎn)婦與同期選取的80例初產(chǎn)婦經(jīng)陰分娩組的分娩結果無顯著差異（P> 0.05）。初產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)組產(chǎn)后出血量、住院天數(shù)、手術時間均少于瘢痕子宮剖宮產(chǎn)組（P <0.05）。結論：疤痕子宮再次妊娠經(jīng)陰試產(chǎn)成功率較高， 只要排除經(jīng)陰試產(chǎn)禁忌癥， 可在臨床推廣應用。

【關鍵詞】瘢痕子宮;再次妊娠;分娩方式

【中圖分類號】R714.4【文獻標識碼】B【文章編號】1672-3783（2019）08-03--01

剖宮產(chǎn)率的升高，往往是剖宮產(chǎn)指征擴大化、社會化，甚至是醫(yī)生水平不足、信心不足的結果[1]。有些醫(yī)院，剖宮產(chǎn)率已超過60%，由于在剖宮產(chǎn)時，子宮表面常常形成疤痕，導致形成疤痕子宮，使得產(chǎn)婦再次生產(chǎn)時子宮組織的彈性和機構的不足，使得生產(chǎn)風險增加 [2]。瘢痕子宮再次妊娠如何選擇分娩方式，一直是產(chǎn)科同事爭議的焦點，重點是疤痕子宮能否承受產(chǎn)程中宮腔壓力而不會破裂。本研究中，我們選擇疤痕子宮再次妊娠孕婦，分析其分娩方式和結局，結果總結如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料? 隨機選取我院在2016年1月1日～2017年12月31日收治的300例瘢痕子宮再次妊娠孕婦，妊娠年齡在23～42歲，平均（27.8±2.5）歲，孕周平均為（38.6±0.4）周，距離上次剖宮產(chǎn)平均時間（4.7±2.5）年。根據(jù)個體情況選擇剖宮產(chǎn)或經(jīng)陰試產(chǎn)分娩方式，并在同期按照1 ： 1 比例選取接受剖宮產(chǎn)或經(jīng)陰分娩的初產(chǎn)婦進行妊娠結局的比較。

1.2 處理方法? 仔細詢問病史，查閱上次病歷中手術時間、手術指征、手術過程，彩超了解子宮疤痕的厚度，以選擇合適的分娩方式。疤痕子宮再次妊娠剖宮產(chǎn)的指征：1.宮頸條件不成熟;2.社會、家庭因素影響;3.前次剖宮產(chǎn)不是子宮下段橫切口;4.距離上次剖宮產(chǎn)不足兩年：5.孕婦有不適合經(jīng)陰試產(chǎn)的并發(fā)癥。疤痕子宮再次妊娠經(jīng)陰試產(chǎn)的條件：1. 先露已入盆，產(chǎn)程進展順利。2. 無妊娠并發(fā)癥。3. 此次分娩距離上次剖宮產(chǎn)時間2年以上。4. 可及時輸血、手術和搶救，具備良好的監(jiān)護設備和醫(yī)療條件。5. 上次剖宮產(chǎn)是子宮下段橫切口，切口愈合良好，術后無感染。彩超顯示子宮下段恢復良好，并且沒有缺陷，子宮下段疤痕的厚度為0.2cm-0.4cm[3]。6. 這次已經(jīng)不存在上次手術指征，且無新的手術指征。嚴密觀察產(chǎn)程，如出現(xiàn)異常情況，應轉為急癥剖宮產(chǎn)。

1.3 觀察指標? 統(tǒng)計瘢痕子宮再次妊娠經(jīng)陰試產(chǎn)成功率、再次剖宮產(chǎn)率， 并在同期按照1 ： 1 比例選取初產(chǎn)孕婦，對比分析妊娠結局。

1.4 統(tǒng)計學方法? 采用 SPSS 13.0軟件進行數(shù)據(jù)處理，定性資料以率表示，采用χ2檢驗，定量資料采用（）表示，采用 t 檢驗，P <0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組產(chǎn)婦經(jīng)陰試產(chǎn)結局相關的指標比較：具體數(shù)據(jù)詳見表1。300例瘢痕子宮再次妊娠的孕婦，100例經(jīng)陰試產(chǎn)，成功80例，占80%，經(jīng)陰試產(chǎn)失敗的轉再次剖宮產(chǎn)。瘢痕子宮經(jīng)陰分娩組在分娩結局上與同期選取的 80例初產(chǎn)經(jīng)陰分娩組的結果沒有顯著差異（P> 0.05）。

2.2 兩組產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)相關指標對比：具體數(shù)據(jù)見表2。瘢痕子宮剖宮產(chǎn)組在產(chǎn)后出血量、手術操作時間、住院時間均比同期初產(chǎn)剖宮產(chǎn)組高（P <0. 05），兩組之間的差異顯著，統(tǒng)計學意義顯著。

3 討論

剖宮產(chǎn)手術創(chuàng)傷大，費用高，且可引發(fā)術中出血、腹腔粘連、子宮粘連等并發(fā)癥，尤其是瘢痕子宮再次妊娠孕產(chǎn)婦[4]。另外，增加手術出血量，治療不當可引起低血容量性休克，嚴重者甚至子宮切除。

3.1 剖宮產(chǎn)率增加的因素

3.1.1 醫(yī)學因素：剖宮產(chǎn)并發(fā)癥逐漸減少，且胎兒能在短時間內(nèi)娩出，得到家屬的認可，導致剖宮產(chǎn)率提高。剖宮產(chǎn)技術日益熟練，提倡新式剖宮產(chǎn)，手術時間縮短，出血量減少。普遍使用彩超、胎兒監(jiān)護，胎盤功能低下、胎兒窘迫早期被檢測到，增加了剖宮產(chǎn)率。良好的麻醉支持，術中痛苦少，恢復快。

3.1.2 社會因素：產(chǎn)婦擔心經(jīng)陰試產(chǎn)失敗; 害怕分娩時的疼痛;認為剖宮產(chǎn)對胎兒安全，拒絕試產(chǎn)，堅決要求剖宮產(chǎn)，提高了剖宮產(chǎn)率。

3.1.3 放開二胎以后，疤痕子宮孕婦增加，其選擇剖宮產(chǎn)主要原因是顧慮疤痕子宮破裂風險，無形中提高了總剖宮產(chǎn)率[5]。孕婦營養(yǎng)過剩，增加了胎兒體重，相對性頭盆不稱比例增加;產(chǎn)婦耐受疼痛差，產(chǎn)程中不配合，未充分試產(chǎn)，有些醫(yī)生掌握剖宮產(chǎn)指征不夠嚴格，提高了剖宮產(chǎn)率。

3.2 瘢痕子宮再次妊娠經(jīng)陰試產(chǎn)注意事項：1.持續(xù)胎兒監(jiān)護，嚴密觀察孕婦的生命體征。一旦發(fā)生異常，應立即剖宮產(chǎn)。應幫助產(chǎn)婦樹立分娩信心，進行充分溝通。2對于經(jīng)陰試產(chǎn)失敗的產(chǎn)婦，應立即改剖宮產(chǎn)術。剖宮產(chǎn)時，應避開原瘢痕，取子宮下段橫切口。因為原瘢痕組織彈性差，切口易向兩側延伸。3.掌握縮宮素的正確使用。因縮宮素可能提高子宮破裂的可能性，故縮宮素應短時間、緩慢使用。

3.3 疤痕子宮再次妊娠剖宮產(chǎn)的指征：經(jīng)陰試產(chǎn)過程中出現(xiàn)母胎并發(fā)癥的，如胎兒窘迫、先兆子宮破裂、胎盤早剝、產(chǎn)程延長、子癇前期等需立即剖宮產(chǎn)。只要不符合經(jīng)陰試產(chǎn)指征的均需再次剖宮產(chǎn)。在保證母嬰安全的前提下減少剖宮產(chǎn)率，將母兒并發(fā)癥努力降到最低程度。注意產(chǎn)婦主訴腹痛，避免子宮破裂，出現(xiàn)異常立即急癥剖宮產(chǎn)。

總之，對于再次妊娠的疤痕子宮產(chǎn)婦，只要排除經(jīng)陰試產(chǎn)禁忌癥，選擇經(jīng)陰分娩可減少并發(fā)癥，減少產(chǎn)后出血、住院天數(shù)、分娩費用，臨床推廣應用價值較高。

參考文獻

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