頸椎病手術從前路做還是后路做好

羅光榮

頸椎病手術有兩個手術路徑，即從脖子前方或后方進入，也是臨床上所稱的前路和后路。那么，從前路做好，還是從后路做好？是當前脊柱外科學術界有爭議的話題.既然有爭議，也就說明不能簡單的說哪一個更好，應該看患者的實際情況而定，各有優缺點。要想搞清楚這個問題，必須先要了解頸椎的解剖結構。

頸椎的解剖結構

人體的脊柱由7塊頸椎、12塊胸椎、5塊腰椎、骶骨和尾骨構成。頸和腰椎都是由像戒指一樣的環狀椎骨組成的，每塊椎骨依靠中間的椎間盤和后面的小關節互相連接，像“算盤珠”一樣串在一起。每塊椎骨的“環”連在一起，就形成了一個骨性管道，醫學上稱為“椎管”。脊髓走行在椎管中，它和腦組織一樣，是由像豆腐一樣柔嫩的神經組織組成的。連接脊髓的脊神經根從每節椎骨的椎間孔穿出，支配著身體和四肢的感覺、運動和反射。頸椎間盤退/病變后，椎間隙變窄，椎間盤向周圍膨出，椎體邊緣生出骨贅（也叫骨質增生和骨刺），會使椎管變窄、脊神經受壓，從而引起頸椎病的各種癥狀，如頸/肩痛、肢體麻木無力等。（參考下圖）

從頸椎的解剖可知，在脊髓的前面，主要是脊柱的椎體、椎間盤和后縱韌帶。脊柱退（病）變過程中，椎體的邊緣會形成骨贅;椎體之間的椎間盤還會變性老化，進而膨出、突出和脫出;在某些特殊情況下，有的患者的后縱韌帶還會骨化肥厚。骨刺、突出的間盤和肥厚的后縱韌帶，都來自脊髓的前方，主要造成對脊髓的壓迫。

在脊髓的側前方，有相鄰兩個頸椎椎體之間形成的鉤椎關節，鉤椎關節變形增生后主要影響脊髓側面發出的神經根。

在脊髓的后方，有脊柱的椎板和黃韌帶，退（病）變時椎板和黃韌帶都會增生肥厚，向前壓迫脊髓的后方。

那么，壓迫脊髓的致壓物，應該從哪個人路去除呢？很簡單，原則就是哪里有壓迫哪里就有反抗。前方和側前方來的壓迫，當然從前入路切除比較方便;后方的壓迫，從后路切除更加徹底嘛！

前路手術的適應證

頸椎前路手術包括頸椎前路椎間盤切除減壓植骨融合術、頸椎前路椎體切除植骨融合術，或者兩種術式相結合。其實，頸椎病中壓迫脊髓組織主要來自椎體骨贅、退變間盤和骨化韌帶，也就是主要來自脊髓的前方。所以，現在在頸椎病的手術中，70%～ 80%都是從頸椎的前路來做。

要做頸椎前路減壓手術，患者不禁心生疑慮：頸椎的前方可是有好多重要的組織器官，從頸椎椎體向前依次有食管、氣管、頸部動靜脈、甲狀腺等。從前路做安全嗎？答案是安全。從前路，可以選擇順著頸部橫紋的小橫切口，愈合后幾乎看不出來，避免傷口結痂后頸部活動不便，導致歪脖子。切開頸前部薄薄的肌肉和筋膜后，就可以沿著一個自然的間隙（內臟鞘和血管鞘）避過上述各個重要的組織器官，直達頸椎椎體的前方，而且頸椎前方的結構相對移動性較大，容易被特制的拉鉤牽開，這個小切口還可以上下略微移動，可從一個小切口解決多個椎間盤的問題。

頸椎椎體被充分顯露后，至于采用哪種術式，是做椎間盤切除減壓植骨融合，還是椎體切除減壓植骨融合術，或者是人工椎間盤置換術，都是非常方便的。因此，現在頸椎病的手術基本上都是從前路來做。

后路手術的適應證

但是，前路也不是萬能的。如果頸椎病變的節段太多，前路傷口上下移動的幅度畢竟有限;若選用鈦板固定植入物，其長度也有一定的限制。這時就不能選擇前路，而要改為后路了。還有，如果頸椎病變的節段太高，比如在頸3椎體以上，前方因為下頜的阻擋也不能從前路完成，而需要改為后路。另外就是特殊情況，比如頸椎后縱韌帶骨化癥，一是病變范圍較大，涉及多個節段;而且骨化的韌帶多有粘連，從前路的風險較大，也會選擇后路。

也就是說，后路手術適用于多節段頸椎病（超過三個椎間盤）、伴頸椎管狹窄或連續型后縱韌帶骨化者。但頸椎后凸畸形的患者不適用。

頸椎后路手術主要是頸椎后路單開門椎管擴大術。說白了，就是將脊髓后面的椎板和韌帶從上到下，從一側或兩側翻開，擴大脊髓后方的空間，來自后方的壓迫自然解除了，手術風險比頸椎前路小多了。雖然來自前方的壓迫還在，但是脊髓可以向后躲避。

在頸椎前路手術技術熟練和前路器械不發達的時候，頸椎后路手術大行其道了很長時間。可是，后路手術也有問題需要考慮。

1.頸椎后方的肌肉韌帶被廣泛損傷，術后康復困難。這是因為肌肉和韌帶與頸椎后部結構接觸緊密固定牢固，后方的肌肉韌帶才能起到固定維持頸椎體位，牽拉運動頸椎的作用。

如果要顯露椎板，對不起，就必須將肌肉和韌帶與骨質之間的自然充分連接分離。

2.后路手術多涉及固定融合到多個節段，對頸椎的活動性影響較大，患者術后都有頸部僵硬感。

3.頸椎后路手術的原理，是將脊髓后移來躲避前方的壓迫，但是在脊髓向后移動過程中，頸5神經根就會受到牽拉，部分患者就會出現頸5神經根的損傷癥狀，比如肩膀疼痛。所以，現在脊柱外科醫生在面臨頸椎病時，后路手術只有在不得不用的時候才用。

如何選擇要依人依病而定

臨床上還有一部分患者脊髓受到的壓迫，前后都有且都很嚴重。這樣，單純的前路或后路都不太合適。這時，醫生可以選擇前后路聯合手術。一般是患者俯臥位先做后路，比如做頸椎后路單開門椎管擴大術;然后再翻過來仰臥位，從前路做減壓固定術。當然了，這種情況并不多見。

總之，頸椎病手術從前路做還是后路做，關鍵在于病變部位壓迫脊髓的方向和壓迫節段的數量，還要結合患者頸椎曲度的情況，作出一個適合患者的選擇。