EBM+PBL教學在泌尿外科住院醫師規范化培訓的研究

農紹軍　管楊波　蔡波　馬利民　邢錢偉　耿勁松

【摘要】 目的：研究EBM+PBL教學方法在泌尿外科住院醫師規范化培訓中的實踐效果。方法：將60名泌尿外科住院醫師規范化培訓學員隨機平均分為試驗組（PBL+EBM教學組）和對照組（傳統教學組），每組各30名。試驗組采用PBL+EBM，對照組采用傳統的教學方法，教學效果評價主要為調查問卷和出科考試。結果：問卷調查顯表明，試驗組在臨床思維分析能力、語言表達能力、自學能力、激發專業學習興趣、發現及處理問題能力和團隊協助意識方面更有優勢;出科考試成績顯示，試驗組平均成績高于對照組（86.2±3.46）分 vs（77.2±5.41）分，比較差異均有統計學意義（P<0.05）。結論：PBL+EBM教學模式有助于培養學員臨床思維，提高解決泌尿外科臨床問題的能力，值得在臨床教學中推廣應用。

【關鍵詞】 PBL; 循證醫學; 泌尿外科; 住院醫師培訓

【Abstract】 Objective：To investigate the application effect of problem-based learning and evidence-based medicine teaching mode in the training of standardized resident doctors in urology.Method：30 resident doctors in experiment group were received PBL and EBM teaching mode while the 30 in control group were received traditional teaching method.In the experiment group，the PBL method was adopted to conduct evidence-based analysis on the clinical cases，while the control group adopted traditional indoctrination teaching mode and the experience of the teachers were used to guide the students to make analysis on the clinical cases.The evaluation of teaching effect included questionnaires survey and examination.Result：The questionnaires survey indicated that resident doctors in experiment group had more advantages in aspects such as clinical thinking，personal expression，self-study ability improvement and the cultivation of clinical study interests.The examination showed that the average score of experiment group was better than that of control group，（86.2±3.46）scores vs（77.2±5.41）scores，which had statistical significance（P<0.05）.Conclusion：The PBL and EBM teaching mode are well accepted by urology residents and can substantially improve their comprehensive clinical abilities.This approach deserves further generalization and application in standardized training for residents in China.

【Key words】 Problem-based learning; Evidence-based medicine; Urology; Training of resident doctors

First-authors address：The Affiliated Hospital of Nantong University，Nantong 226001，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2019.04.041

PBL（problem-based learning）教學法是一種以問題為基礎的學習教學法，重點引導學生自學，從而提高學生分析和解決臨床問題的能力，然后根據具體病例，進行診治等問題進行探索研究的教學模式[1-3]。EBM（Evidence-base Medicine，循證醫學）則是將一些臨床證據和有利于患者的醫療決策進行有效的一體化連接。越來越多的研究表明在住院醫師培訓中開展循證醫學教學是非常重要的[4-6]。EBM與PBL教學模式的教學理念基礎具有一致性，兩者都從最初的問題開始進行探討研究和延伸。兩者結合可以發揮其優勢[7-9]。近幾年，南通大學醫學院已經開展PBL教學[10]，同時本院曾試行PBL教學法，效果良好[11-14]。在此基礎上，本研究目的是為了探索泌尿外科住院醫師規范化培訓中PBL及EBM的教學模式，提高住院醫師解決臨床實際問題的能力，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年5月-2018年5月間輪轉至泌尿外科基地住培學員60名，按照隨機數字表法分為試驗組和對照組，每組各30名，試驗組使用EBM+PBL的教學法，對照組則采用傳統的教學法。其中試驗組平均年齡為（27±3）歲;本科生15名，碩士研究生10名，博士研究生5名;男25名，女5名。而對照組平均年齡為（28±2）歲;本科生16名，碩士研究生9名，博士研究生5名;男26名，女4名。

1.2 研究方法 教學內容是根據江蘇省衛計委《江蘇省住院醫師規范化培訓實施辦法（試行）》中的規定，同時結合泌尿外科的特點及最新進展。對照組以泌尿外科臨床常見疾病為主，采用臨床查房、經驗傳授作為教學方式。試驗組臨床教學實踐培訓的基本程序如下：首先提出臨床問題，帶教老師結合患者臨床癥狀及體征、相關輔助檢查，提出患者的診斷、鑒別診斷、病因、治療、預后等多方面的問題。然后收集相關的證據，循證醫學的核心問題是收集可靠的證據。通過循癥醫學，對研究原著、指南、系統評價報告、專家意見及其他相關的研究等進行檢索，同時對期刊、網絡文獻檢索、電子文獻、學術報告、會議論文、畢業論文等也進行收集證據;然后對所收集的證據，評價其結果的可靠性、真實性和實用性，包括試驗方法是否科學，是否盲法比較，樣本是否很具有代表性，統計方法是否正確、是否可重復性等。另外，根據培訓計劃將試驗組學員分成8～12名學習小組，依據患者的癥狀、體征及輔助檢查結果，提出需要解決的臨床問題，根據所提的臨床問題，查找相關的臨床研究證據，評價研究證據的真實性和重要性，最后通過小組討論，對所得證據進行歸納總結，將所得結論應用于隨后的臨床診療過程。討論時間定為1.5 h/次，加上組長匯報及老師點評及講解時間，安排2.0～2.5 h。

1.3 效果評價 輪轉結束后，組織學員進行問卷調查及出科考試。現場直接發放問卷調查表，發放前向兩組規培生學員說明調查表研究的意義和目的，同時告知信息的保密、填寫時應注意的相關問題等。問卷調查主要包括語言表達能力、自學能力、臨床思維分析能力、激發專業學習的興趣、發現和處理問題能力及團隊協助意識方面。出科考試分為三部分：理論筆試、基本操作及病例分析。其中泌尿外科基本操作主要是導尿術和膀胱鏡檢查術。病例分析主要為患者的問診、體格檢查及病歷書寫。

1.4 統計學處理 使用SPSS 16.0統計軟件包進行分析，計量資料采用（x±s）表示，比較采用t檢驗，計數資料采用率（%）表示，比較采用字2檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 問卷調查結果 發放調查表60份，回收60份，回收率100%。試驗組學員和對照組比較，在發現和處理問題能力、臨床思維分析能力、語言表達能力及自學能力、激發專業學習興趣及團隊協助意識方面更有優勢，見表1。

2.2 兩組學員出科考試結果比較 出科考試分為三部分：病例分析（30%）、理論筆試（40%）及基本操作（30%），總分為100分。其中泌尿外科基本操作主要是導尿術和膀胱鏡檢查術，病例分析主要為患者的問診、體格檢查及病歷書寫。試驗組平均分高于對照組，兩組比較差異有統計學意義（P<0.05）;另外，試驗組在病例分析考試中，平均分高于對照組，兩組比較差異有統計學意義（P<0.05）。見表2。

3 討論

根據國外的醫學教育制度和醫生培養體系，結合我國國情，建立住院醫師規范化培訓制度符合臨床醫師成長的客觀規律，通過PBL及EBM的使用，可以優化規培生的知識構架、加強專科醫師基礎知識的重要措施[15]。PBL+EBM的組合教學模式，由于其縝密的思維與科學的診斷過程，在現代醫學院的教學及臨床帶教中被普遍受用，通過研究實踐證明，和常規的教學模式比較，PBL+EBM教學對提高臨床思維分析能力及其他綜合能力更加有效，更能適應臨床的診斷實踐[16-18]。

通過在泌尿外科住院醫師規范化培訓的教學實踐，本研究發現，PBL與EBM的相結合，能夠顯著地提高了自學能力、學習興趣、臨床思維分析能力、學生發現、分析與解決問題的能力，充分發揮學生的能動性，從臨床患者的角度進行思考和分析，收集相關證據，從而得出一個相對完美的解決方案。但通過教學實踐，筆者也發現一些問題：（1）學員自主學習適應能力有待提高。由于學員習慣傳統的教學模式，因此，一旦轉變為新的教學模式，令有些學員開始不適應，經過鼓勵、引導、交流，經過一個月左右學員才學會自主檢索國內外重要文獻，增強學習的信心。（2）學員的學習時間有待提高。由于泌尿外科是手術科室，平時除了上臺手術，還要參與其它臨床診療工作，只能利用業余時間進行查找相關資料、收集、分析證據等學習過程，因此，有些學員沒有充分利用好時間，準備的材料和證據不足，影響了PBL+EBM教學法的效果。（3）從結果上看，試驗組臨床綜合分析能力及臨床應用能力較對照組強，但統計學分析表明兩者在基本操作考試中水平無明顯差別。因此，部分PBL+EBM教學模式的學員認為，在查找資料上，花費大量時間和精力，沒有時間進行實踐操作，對外科醫生動手能力受影響，不適合在臨床教學中開展。針對上述問題，筆者認為首先學員在入科輪轉之前，應該組織學員了解循證醫學等課程，掌握循癥醫學的基本方法，有助于新的教學模式的開展。比如根據EBM的教學特點，對試驗組EBM的進行培訓：要求試驗組學員掌握循證醫學的基本概念，養成在針對臨床病例發現問題的意識。同時了解萬方醫學網、PubMed、Medline等醫學數據庫平臺的使用方法。然后在此基礎上，通過實踐，鞏固與強化循證醫學資料庫，熟練掌握各個數據庫的使用，在能夠熟練使用萬方醫學網、Medline、PubMed等醫學數據庫平臺資源基礎上，科學的評價和整合信息，有效的獲取醫學證據，并應用解決臨床問題。其次，鼓勵、引導學員充分利用業余時間，主動參與對于案例探討和檢索相關資料，分析證據。最后，考慮到平時臨床工作比較忙，建議不宜過多的安排和全程推廣EBM+PBL教學法。通過本次研究，筆者建議每月安排進行2～3次PBL+EBM教學活動比較適宜。PBL+EMB結合的臨床醫學教學在國外顯示有不少優點[19-21]，有助于培養學員臨床分析思維，提高解決臨床問題的綜合能力，值得在泌尿外科住院醫師規范化培訓的臨床教學中推廣應用。結合我國國情，目前PBL結合EBM的教學模式在住院醫師規范化培訓中還處于探索階段，建立一套實用可靠的考核方法和教學綱要是目前新的教學實踐需要解決的問題。