急性腦梗死患者靜脈溶栓后腦出血相關因素分析

韓大東　徐春晶　吳小芳　殷小平

【摘要】 目的：分析急性腦梗死（ACI）患者靜脈溶栓治療后發生腦出血轉化的相關因素。方法：選取本院收治的86例行靜脈溶栓治療的ACI患者，按照溶栓后是否發生腦出血轉化將其分為病例組和對照組，比較兩組差異，分析溶栓后腦出血轉化的影響因素。結果：86例患者中有17例發生溶栓后腦出血轉化;單因素分析顯示，病例組發病到溶栓時間、溶栓前NIHSS評分、溶栓前血糖和溶栓后收縮壓均高于對照組（P<0.05）;多因素分析顯示，發病至溶栓時間長、溶栓前NIHSS評分高、溶栓前血糖高、溶栓24 h后收縮壓高是溶栓后發生腦出血轉化的危險因素（P<0.05）。結論：發病至溶栓時間長、溶栓前NIHSS評分高、溶栓24 h后收縮壓高、血糖高可能是ACI靜脈溶栓發生腦出血轉化的危險因素，臨床應給與高度重視。

【關鍵詞】 急性腦梗死; 靜脈溶栓; 腦出血性轉化; 危險因素

【Abstract】 Objective：To analyze the related factors of cerebral hemorrhage transformation in patients with acute cerebral infarction（ACI）after intravenous thrombolysis.Method：A total of 86 patients with ACI treated by intravenous thrombolysis were selected.According to whether intracerebral hemorrhage transformation occurs after thrombolysis，they were divided into case group and control group.The differences between two groups were compared，and the influencing factors of intracerebral hemorrhage transformation after thrombolysis were analyzed.Result：In 86 patients，17 cases had intracerebral hemorrhage transformation after thrombolysis.Univariate analysis showed that the time from onset to thrombolysis，NIHSS score before thrombolysis，blood sugar before thrombolysis and systolic blood pressure after thrombolysis in case group were higher than those of control group（P<0.05）.Multivariate analysis showed that long time from onset to thrombolysis，high NIHSS score before thrombolysis，high blood sugar before thrombolysis and high systolic blood pressure 24 hours after thrombolysis were risk factors for cerebral hemorrhage transformation after thrombolysis（P<0.05）.Conclusion：Long time from onset to thrombolysis，high NIHSS score before thrombolysis，high systolic pressure 24 hours after thrombolysis and high blood sugar may be the risk factors of intracerebral hemorrhage transformation in ACI intravenous thrombolysis，which should be paid more attention to clinically.

【Key words】 Acute cerebral infarction; Intravenous thrombolysis; Intracerebral hemorrhage transformation; Risk factor

First-authors address：Shenzhen Baoan District Peoples Hospital，Shenzhen 518100，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2019.04.038

急性腦梗死（acute cerebral infarct，ACI）是一種常見的腦血管病，由于血管阻塞引起局部腦組織缺氧缺血或者壞死，嚴重者可導致死亡[1]。腦梗死又稱缺血性腦卒中（cerebral ischemic stroke），有研究報道中國平均每年有超過700萬新發腦卒中患者，其中65%為腦梗死患者[2]。由于ACI具有較高的致殘率和死亡率，嚴重影響了人類的健康。靜脈溶栓是臨床上目前首選的治療方案，通過溶栓可以及時恢復腦血流灌注，糾正缺血缺氧狀態，并為進一步治療爭取寶貴時間[3-4]。但是靜脈溶栓治療可增加腦出血的風險，如不及時治療可能加重患者腦組織損害[5]。因此本研究分析了影響ACI患者靜脈溶栓后腦出血性轉化發生的因素，旨在為預防溶栓后腦出血性提供參考依據。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年1月-2016年12月本院收治的86例ACI患者，其中男65例，女21例，均經核磁或CT確診。（1）納入標準：①年齡18～80歲;②發病時間均在6 h內;③有明確的肢體癱瘓，美國國立衛生研究院卒中量表（National Institute of Health Stroke Scale，NIHSS）評分≥4分;④經影像學排除顱內出血[6]。（2）排除標準：①昏迷或伴有癲癇發作;②既往有腦出血史，消化道出血史，頭部外傷史，手術史等;③血壓高，降壓后仍高于180/100 mm Hg;④血糖低于2.7 mmol/L;⑤其他身體疾患嚴重影響健康或依從性較差者。患者均簽署知情同意書并同意進行此研究，且本研究經本院倫理委員會批準進行。

1.2 治療方法 給予重組人組織纖溶酶原激活劑（recombinant human tissue plasminogen activator，rt-PA）靜脈溶栓，即注射用阿替普酶（商品名：愛通立，生產廠家：德國勃林格殷格翰大藥廠，批準文號：進口藥品注冊證號S20110051，規格：20 mg/支），用量按0.9 mg/kg體重且最高劑量不超過90 mg，其中10%靜脈推注，剩余90%于1 h內靜脈泵入。

1.3 觀察指標 收集患者年齡、性別、NIHSS評分、既往疾病史、血糖、血壓、吸煙及飲酒狀況等資料。將溶栓后發生腦出血轉化作為病例組，未發生腦出血轉化作為對照組，比較兩組差異，分析溶栓后腦出血轉化的影響因素。

1.4 統計學處理 使用SPSS 20.0軟件對所得數據進行統計分析，計量資料用（x±s）表示，組間比較采用t檢驗;計數資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗，影響因素采用Logistic回歸分析，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 患者接受溶栓治療的效果分析 86例ACI患者接受溶栓治療后發生腦出血轉化17例，占全部溶栓患者的19.77%。

2.2 溶栓后腦出血轉化單因素分析 單因素分析顯示，病例組發病到溶栓時間、溶栓前NIHSS評分、溶栓前血糖和溶栓后收縮壓均高于對照組（P<0.05），而兩組性別、年齡等其他指標比較差異均無統計學意義（P>0.05）。見表1。

2.3 溶栓后腦出血轉化多因素分析 將單因素分析有意義的指標納入多因素分析，結果顯示，發病至溶栓時間長、溶栓前NIHSS評分高、溶栓前血糖高、溶栓24 h后收縮壓高是溶栓后發生腦出血轉化的危險因素（P<0.05）。見表2。

3 討論

腦梗死是臨床常見的腦血管病，是危害人類健康的三大疾病之一，探討其病理生理學機制，尋求有效的治療手段是當前醫學研究的熱點和難點[7]。靜脈注射rt-PA是ACI目前國際上最為有效的藥物治療方法，可以使血栓中的纖維蛋白溶解，從而使被阻塞的血管再通，這種療法稱為靜脈溶栓療法[8]。發病后超早期（最佳時間為小于3 h）靜脈溶栓治療是最有效的針對性治療手段，可在缺血腦組織尚未發生壞死之前，通過溶栓藥物使阻塞的血管再通，挽救缺血腦組織，從而挽救患者生命和改善患者的預后[9]。因此，ACI患者靜脈溶栓可以及時恢復阻塞部位腦血管灌注，減少缺血缺氧損害[10]。但是溶栓治療容易增加出血性轉化的發生，從而造成二次傷害，對患者預后產生更為嚴重的影響[11-12]。本研究中86例患者中有17例（19.77%）發生腦出血轉化，且研究同時發現，發病至溶栓時間長、溶栓前NIHSS評分高、溶栓前血糖高、溶栓24 h后收縮壓高是溶栓后發生腦出血轉化的危險因素（P<0.05）。

發病至溶栓時間越長，發生溶栓后腦出血轉化的風險越高，這與既往研究結果一致[13-14]。應用尿激酶靜脈溶栓治療ACI患者的研究也發現，發病至靜脈溶栓治療時間、溶栓前NIHSS評分及溶栓24 h后收縮壓與治療后腦出血性轉化的發生密切相關[13]。楊潤華等[14]對ACI患者靜脈溶栓治療后出血性轉化的影響因素進行分析表明，溶栓前SSS評分低、NIHSS評分高及延遲靜脈溶栓治療是ACI患者靜脈溶栓治療后出血性轉化的獨立危險因素。因此，在腦梗死發生的短時間內應用溶栓治療一方面可以提高溶栓成功率，另一方面可以降低溶栓后腦出血的風險。

NIHSS評分與腦梗死患者的病情嚴重程度呈正相關，評分越高，病情越嚴重[15-16]。此外，NIHSS評分高還預示溶栓后效果不佳及預后不良[17]。本研究結果與之前報道均發現，NIHSS評分高與腦出血轉化風險密切相關。如陳美華等[15]認為，收縮壓、舒張壓、NIHSS評分的升高有助于判斷患者溶栓后的早期腦出血。歐艷等[18]研究顯示，溶栓治療前NIHSS評分可預測溶栓治療后腦出血轉化的發生風險。因此對于NIHSS評分特別高的ACI患者應慎用溶栓治療。

另外，溶栓前血糖高是溶栓后腦出血轉化的危險因素，這與文獻[19-20]的報道一致，這可能與高的血糖水平增加氧化應激反應，破壞血腦屏障，造成腦組織中乳酸中毒有關[21]。本研究還發現溶栓24 h后收縮壓越高，溶栓后腦出血轉化風險大，這可能與過高的血壓更容易損害血管內皮，增加血管通透性的原因。因此應在溶栓過程中控制好血壓，以減少腦出血轉化的發生。

綜上所述，多種因素促進溶栓后腦出血轉化的發生，臨床應給予高度重視。鑒于本研究樣本量較小，故仍需大樣本研究進一步證實，以更好的預防溶栓后腦出血轉化的發生。

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（收稿日期：2018-07-11） （本文編輯：董悅）