瘢痕子宮專科門診管理對剖宮產后再次妊娠孕婦分娩方式的影響

胡玉新　楊恒　謝琴　熊莉芳　劉曉瑛　姜艷華

【摘要】 目的：探討瘢痕子宮專科門診管理對剖宮產后再次妊娠分娩方式的臨床價值。方法：選取2017年1-12月在深圳市羅湖區婦幼保健院產檢的剖宮產術后再次妊娠孕婦501例，其中351例只在常規產前門診產檢為對照組，150例經過瘢痕子宮專科門診評估管理為觀察組。比較兩組孕婦體重增加情況、陰道試產率、陰道試產成功率及母嬰結局。結果：觀察組的孕期體重增加及新生兒體重顯著低于對照組，觀察組的陰道試產率、陰道試產成功率顯著高于對照組，觀察組孕婦產后出血顯著少于對照組，兩組比較差異均有統計學意義（P<0.05）。結論：瘢痕子宮專科門診管理可以提高剖宮產術后再次妊娠孕婦的陰道試產率及陰道分娩率，改善母嬰分娩結局，值得臨床推廣。

【關鍵詞】 瘢痕子宮專科門診; 體重管理; 剖宮產后陰道試產; 剖宮產后陰道分娩

【Abstract】 Objective：To explore the clinical value of the scar uterine clinic in delivery methods for pregnant women with previous caesarean section.Method：501 cases of pregnant women with previous caesarean section were selected from January to December 2017 in Shenzhen Luohu Maternity and Child Healthcare Hospital，they were divided into two groups，the control group of 351 cases，they were given the regular antenatal clinic，observation group of 150 cases，they were given scar uterine clinic on the basis of control group.The weight gain，the rate of trial labor，the success rate of trial labor，maternal and infant outcome of two groups were compared.Result：The BMI increased during pregnancy and neonatal birth weight in the observation group were lower than those of the control group;the rate of trial labor and the success rate of trial labor in the observation group were obviously higher than those of control group;the mean postpartum blood loss in the observation group was lower than the control group，the differences were statistically significant（P<0.05）.Conclusion：The scar uterine clinic management can improve vaginal delivery rate of pregnant women with previous caesarean sections，and has no adverse effect on the childbirth outcomes，which is worthy of being implemented more widely in China.

【Key words】 Scar uterine clinic; Weight Management; Trial of labor after cesarean section; Vaginal birth after cesarean

First-authors address：Shenzhen Luohu Maternity and Child Healthcare Hospital，Shenzhen 518019，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2019.01.046

中國的剖宮產率長期居高不下[1]，剖宮產后再次妊娠陰道試產（Trial of labor after cesarean section，TOLAC）是降低剖宮產率的措施之一[2]。但是一旦陰道試產失敗，將給孕產婦帶來更多的并發癥[3]。因此，如何加強剖宮產后再次妊娠孕婦孕產期管理，選擇合適的陰道試產對象，是提高陰道試產成功率，降低試產失敗率的關鍵。本研究旨在探討本院開設瘢痕子宮專科門診對剖宮產后再次妊娠孕婦分娩方式的影響，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院2017年1-12月期間產科剖宮產后再次妊娠孕婦501例。納入標準：全部孕婦均為剖宮產后再次妊娠，本次妊娠距上次剖宮產手術時間至少間隔18個月;前次剖宮產指征不復存在。排除標準：雙胎、多胎、合并妊娠期高血壓疾病、妊娠期糖尿病、妊娠期肝內膽汁淤積癥、胎位異常、羊水量異常、骨盆狹窄、前置胎盤、胎盤早剝、胎盤邊緣血竇破裂、胎兒窘迫、2次剖宮產史等高危妊娠事件。選取只在本院常規產前門診產檢的351例剖宮產后再次妊娠孕婦為對照組，在本院瘢痕子宮專科門診評估管理加常規產前門診產檢的剖宮產后再次妊娠孕婦150例為觀察組。本研究經倫理學委員會批準，所有陰道試產意愿產婦均簽署瘢痕子宮陰道試產知情同意書。

1.2 方法 對照組采用常規產前門診管理，觀察組在對照組基礎上采用瘢痕子宮專科門診管理。

1.2.1 常規產前門診管理 全部孕婦在妊娠10～12周時開始建立圍產保健系統管理檔案，定期產檢。對照組只接受常規產前門診宣教及產檢，而未接受瘢痕子宮專科門診評估，產婦自主選擇陰道試產。

1.2.2 瘢痕子宮專科門診管理 觀察組除了接受常規產前門診宣教及產檢外，還定期到瘢痕子宮專科門診進行系統評估。瘢痕子宮專科門診與常規產前門診的差別關鍵在于實施瘢痕子宮專病管理，除了例行常規產檢外，醫生與孕婦充分溝通，根據孕婦的不同情況，進行個性化的咨詢及指導，規范TOLAC的入組標準，對孕婦進行TOLAC知識的宣教，嚴格孕期體重管理，建立首診復診病歷，篩選可以經陰道分娩的病例進行陰道試產。

1.2.3 產時管理 TOLAC孕婦入院標準：先兆早產、先兆臨產、胎膜早破，如無產兆過了40周則住院計劃分娩。入院后剖宮產后陰道試產病例的評估由有經驗的主治及以上級別醫師充分評估并與孕婦溝通后決定，兩組孕婦產時管理方案一致。

1.3 觀察指標 比較兩組產婦孕期體重增加情況、陰道試產率、陰道試產成功率、巨大兒出生率、產后出血、子宮破裂及新生兒窒息發生率等結局。

1.4 統計學處理 采用SPSS 19.0統計學軟件進行分析，計量資料采用（x±s）表示，連續組間變量比較采用獨立樣本t檢驗，計數資料用率（%）表示，比較采用字2檢驗或Fisher精確概率法，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組孕婦一般資料比較 兩組孕婦年齡19～43歲，孕前體重指數（BMI）14.0～30.5 kg/m2，分娩孕周34～41周，其中>40周49例，2次分娩間隔2～19年，產前子宮下段瘢痕厚度平均0.79～4.60 mm。兩組一般資料比較差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性。見表1。

2.2 兩組孕婦體重及新生兒體重情況比較 觀察組孕期BMI增加明顯比對照組少、巨大兒出生率明顯比對照組低，兩組比較差異均有統計學意義（P<0.05）。見表2。

2.3 兩組孕婦分娩方式比較 觀察組陰道試產63例（42.0%），重復剖宮產87例（58.0%）;對照組陰道試產64例（18.2%），重復剖宮產287例（81.8%），兩組比較差異有統計學意義（字2=31.368，P=0.000）。觀察組陰道試產成功49例（77.8%）明顯高于對照組33例（51.6%），兩組比較差異有統計學意義（字2=9.537，P=0.003）。

2.4 兩組母嬰結局比較 觀察組產后24 h出血量明顯比對照組少，比較差異有統計學意義（P<0.05）。兩組產婦均未發生子宮破裂、子宮切除、母兒死亡等嚴重并發癥。見表3。

3 討論

3.1 瘢痕子宮專科門診管理對TOLAC的影響 剖宮產術后再次妊娠陰道分娩是有效降低剖宮產率的方法之一[4]。本研究表明加強剖宮產后再次妊娠孕婦全孕期管理是提高TOLAC成功率的關鍵。本研究顯示瘢痕子宮專科門診管理的產婦孕期體重增加較為合理，對孕婦的體重管理明顯優于對照組（P<0.05），瘢痕子宮專科門診管理的產婦TOLAC率及TOLAC成功率均較對照組高（P<0.05），說明孕期體重管理是提高陰道試產成功率的關鍵因素之一。經過瘢痕子宮專科門診管理后的剖宮產后再次妊娠孕婦的TOLAC率達到42.0%，TOLAC成功率達到77.8%。國內的文獻[5-9]報道TOLAC孕婦TOLAC成功率差異較大（60%～90%），但陰道試產率偏低，2016年國內專家陳敦金等[7]對剖宮產術后再次妊娠孕婦進行全國多中心研究，陰道試產只有13%。同期文獻[10]報道，華北地區的剖宮產術后再次妊娠陰道分娩率只有4%。由此可見，開設瘢痕子宮專科門診管理是提高TOLAC率及TOLAC成功率的關鍵。文獻[5，11-13]報道，增加TOLAC成功率的有利因素是母親年輕、有陰道分娩史、僅一次剖宮產史，前次剖宮產指征為胎位異常或胎兒窘迫、兩次分娩間隔時間大于2年，自然臨產、孕周不超過40周、預測新生兒體重小于4 000 g等。本研究中，瘢痕子宮專科門診由經驗豐富的副主任或主任醫師坐診，在孕期及分娩前詳細評估瘢痕子宮孕婦TOLAC的影響因素，對孕婦進行全孕期管理，系統全面的產前評估，以及孕期TOLAC相關知識教育和孕婦充分溝通分析TOLAC的成功概率及風險系數，幫助孕婦樹立信心，選擇合適的陰道試產對象，從而提高了陰道試產率和陰道試產成功率。對照組陰道試產失敗的原因大多是因為信心不足拒絕繼續試產，這可能與孕期未與門診醫生進行充分溝通、未得到很好的宣教、陰道試產意愿不夠強烈有關[14]。所以，瘢痕子宮專科門診的咨詢、評估、管理非常重要。

3.2 瘢痕子宮專科門診管理對妊娠結局的影響 本研究顯示，觀察組的巨大兒出生率明顯比對照組少（P<0.05），說明瘢痕子宮專科門診胎兒體重管理明顯優于常規產前門診。觀察組的產后出血量明顯比對照組少，這是由于剖宮產術中出血比陰道分娩產時出血要多[12]，陰道試產成功率高使得平均產后出血量減少。瘢痕子宮孕婦合并癥發生率最低的為成功陰道分娩者，其次是擇期剖宮產者，最高的為陰道試產未成功者[16-20]。因此，為避免陰道試產失敗引起的并發癥，孕期及產前評估剖宮產史孕婦陰道分娩成功率非常關鍵。通過瘢痕子宮專科門診對剖宮術后再次妊娠孕婦進行專病管理，選擇合適人群進行陰道試產從而提高試產成功率減少產婦并發癥。由于本研究中陰道試產失敗者大多為宮口開3 cm以內拒絕繼續陰道試產，未經過充分的陰道試產，產程時間不長，故陰道試產失敗中轉剖宮產者未出現嚴重并發癥。總之，瘢痕子宮不是再次剖宮產的絕對手術指征。瘢痕子宮門診醫生根據患者前次剖宮產的具體情況，選擇有條件有信心的患者建立檔案進行產科專病管理，尤其是健康教育和體重管理，使剖宮產術后再次妊娠陰道分娩更加安全可行。

參考文獻

[1]侯磊，李光輝，鄒麗穎，等.全國剖宮產率及剖宮產指征構成比調查的多中心研究[J].中華婦產科雜志，2014，49（10）：728-735.

[2]唐萍，肖霞.新形勢下安全降低剖宮產率的措施探討[J].中國婦幼保健，2016，31（22）：4617-4619.

[3] Renfrew M J，McFadden A，Bastos M H，et al.Midwifery and quality care： findings from a new evidence-informed framework for maternal and newborn care[J].Lancet，2014，384（9948）：1129-1145.

[4] Sabol B，Denman M A，Guise J M.Vaginal birth after cesarean： an effective method to reduce cesarean[J].Clin Obstet Gynecol，2015，58（2）：309-319.

[5]羅漫靈，陳旭菲，鐘梅，等.剖宮產術后陰道分娩成功的影響因素[J].中華圍產醫學雜志，2016，19（2）：99-103.

[6]劉銘，劉丹，李婷，等.剖宮產術后陰道分娩管理規范對剖宮產術后陰道分娩的指導價值[J].中華圍產醫學雜志，2014，17（3）：164-168.

[7]陳敦金，余琳，蘇春宏，等.剖宮產術后再次妊娠陰道試產的多中心臨床研究[J].中華婦產科雜志，2016，51（8）：581-585.

[8]劉銘，段濤.剖宮產術后陰道分娩的管理[J].中華圍產醫學雜志，2014，17（3）：160-163.

[9]蔡曉輝，藺莉，龍燕.剖宮產術后再次妊娠陰道試產的妊娠結局分析[J].臨床和實驗醫學雜志，2018，17（2）：209-211.

[10]曾楨，劉喆，楊慧霞.華北地區1068例剖宮產術后再次妊娠分娩現狀的多中心調查[J].中華圍產醫學雜志，2016，19（9）：668-673.

[11]周圣濤，張力.瘢痕子宮妊娠陰道試產的研究進展[J].中華婦產科雜志，2015，50（4）：305-308.

[12]何秀影，王子荷，張鳳珍，等.剖宮產術后再次妊娠陰道分娩有利因素分析[J].河北醫藥，2017，39（3）：440-441.

[13]張梅秀.疤痕子宮再次妊娠經陰道試產的臨床研究進展[J].世界最新醫學信息文摘，2017，17（30）：33-35.

[14] Metz T D，Stoddard G J，Henry E，et al.How do good candidates for trial of labor after cesarean （TOLAC） who undergo elective repeat cesarean differ from those who choose TOLAC[J].Am J Obstet Gynecol，2013，208（6）：458.e1-6.

[15]鐘曉英.剖宮產術后再次妊娠分娩方式的臨床研究[J].中外醫學研究，2016，14（5）：122-123.

[16]馬潤玫，屈在卿，肖虹，等.剖宮產術后再次妊娠陰道試產孕婦的妊娠結局分析[J].中華婦產科雜志，2016，51（10）：748-753.

[17]楊凱，吳冬.剖宮產術后再次妊娠的不同分娩方式和結局對比分析[J].中國婦幼保健，2016，31（23）：4978-4980.

[18]劉亞紅，姜伶俐，王鷹，等.陰道分娩方式在剖宮產術后再次妊娠分娩中的應用[J].檢驗醫學與臨床，2017，14（11）：1633-1635.

[19]劉婉利，程賢英.剖宮產術后瘢痕子宮再次妊娠分娩方式分析[J].解放軍預防醫學雜志，2017，35（10）：1267-1269.

[20]陸宣平，陳友國，韓冰，等.剖宮產術后瘢痕子宮再次妊娠分娩方式的研究進展[J].實用婦產科雜志，2014，30（4）：260-262.

（收稿日期：2018-05-14） （本文編輯：周亞杰）