發泡實驗及經食道超聲在卵圓孔未閉中的診斷價值

劉婷婷　宋嫣

【摘要】 目的：探討經顱多普勒發泡實驗（c-TCD）聯合經胸發泡實驗及經食道超聲在不明原因缺血性腦卒中患者卵圓孔未閉（PFO）篩查中的應用價值。方法：選擇2017年1-12月在本院神經內科就診的隱源性腦卒中（CS）患者60例，行頭顱CT或MRI檢查診斷缺血性腦卒中，并行常規實驗室檢查、經胸超聲心動圖（TTE）、頸動脈彩超、下肢靜脈彩超、24 h動態心電圖排除其他明確高危因素。所有患者行經顱多普勒發泡實驗（c-TCD）聯合經胸發泡實驗（即經胸右心聲學造影）及經食道超聲心動圖（TEE）檢測，評價兩種方法的診斷價值。結果：60例患者中經TEE檢出率為53.3%（32/60），發泡實驗平靜呼吸時檢出率為58.3%（35/60），兩者比較差異無統計學意義（P>0.05）;發泡實驗行Valsalva動作后檢出率為71.6%（43/60），與TEE相比較差異有統計學意義（P<0.05）。結論：經顱多普勒發泡實驗聯合經胸發泡實驗對缺血性腦卒中患者卵圓孔未閉的檢出有較高的敏感性，行Valsalva動作后可提高敏感性，可作為診斷PFO的首選非侵入性方法。

【關鍵詞】 經食道超聲心動圖; 發泡實驗; 隱源性缺血性腦卒中; 卵圓孔未閉

【Abstract】 Objective：To expore the value of transcranial Doppler ultrasound foaming test （c-TCD） joint transthoracic ultrasound foaming test and transesophageal echocardiography （TEE） for detection of patent foramen ovale （PFO） in patients with cryptogenic ischemic stroke（CS）.Method：A total of 60 patients with cryptogenic ischemic stroke （CS） treated in neurology department of our hospital from January to December 2017 were selected for study.All patients were diagnosed as ischemic stroke with CT and MRI.Regular laboratory examination，transthoracic echocardiography（TTE），carotid artery ultrasonograph，leg vein ultrasonography and 24 hours dynamic electrocardiogram were performed to eliminate other clear risk factors.All stroke patients underwent c-TCD joint transthoracic ultrasound foaming test （right heart contrast echocardiography） and TEE，evaluated the diagnostic value of two methods.Result：In 60 cases of CS，the detection rate of TEE was 53.3%（32/60），and the detection rate of ultrasound foaming test in normal respiration was 58.3%（35/60）.There was no significant difference between the two methods（P>0.05）.The detection rate of ultrasound foaming test in Valsalva was 71.6%（43/60），the difference was statistically significant（P<0.05）.Conclusion：c-TCD joint transthoracic ultrasound foaming test is an excellent method for PFO identification with high sensibility while under Valsalva.It can be used as the preferred non-invasive method for suspected PFO in patients with CS before TEE.

【Key words】 Transthoracic echocardiography; Ultrasound foaming test; Cryptogenic ischemic stroke;Patent foramen ovale

First-authors address：The First Hospital of Nanchang City，Nanchang 330008，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2019.01.039

缺血性腦卒中在我國的發病率呈逐年上升趨勢，并且具有較高的致殘率，已成為威脅人類健康的主要疾病之一。除因大動脈粥樣硬化、心源性栓塞、小動脈閉塞等引起的腦卒中以外，未發現常見致病因素者稱為隱源性缺血性腦卒中（cryptogenic ischemic stroke，CS）。目前認為有40%以上的缺血性卒中為CS[1]，盡管進行了完善的檢查，病因依然不完全明確，不能進行針對性的二級預防[2]，其病因主要包括：卵圓孔未閉合并靜脈栓子、陣發性心房顫動、感染、中毒、血管痙攣等[3]。其中，卵圓孔未閉（patent foramen ovale，PFO）可作為來自靜脈循環“反常性栓子”的通道導致腦梗死，是導致CS的一個重要病因[4]。傳統檢出PFO方法主要是經胸超聲心動圖，但由于受檢查者自身水平以及患者聲窗條件等客觀因素導致PFO檢出率并不高，隨著經食道超聲心動圖（transesophageal echocardiography，TEE）的廣泛應用，PFO的檢出率大大提高，是目前PFO診斷的金標準[5-6]。但是，TEE為侵入性操作，患者痛苦較大，并且有檢查的相對和絕對禁忌證，限制了其應用。近年來多項研究結果表明，c-TCD可作為PFO的無創篩查手段。本研究探討c-TCD聯合經胸發泡實驗及TEE對CS患者PFO的診斷價值，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2017年1-12月在本院神經內科就診的隱源性腦卒中（CS）患者60例，男29例，女21例;年齡21～50歲，平均（44.3±6.42）歲。完善常規實驗室檢查、經胸超聲心動圖（TTE）、頸動脈彩超、下肢靜脈彩超、24 h動態心電圖，證實無房顫、心律失常、風濕性心臟病、心房黏液瘤等心臟器質性疾病。納入標準：通過頭顱CT或MRI證實的腦梗死患者，根據TOAST分型暫定為隱源性腦卒中患者，符合2014年中國急性缺血性腦卒中診治指南[7]。排除標準：（1）經檢查已明確的病因（如：大動脈粥樣硬化、心源性栓塞、小動脈閉塞等）引起的腦卒中;（2）排除腦出血、腦動脈炎性病變;（3）已證實的心臟器質性疾病（房顫、心律失常、風濕性心臟病、心臟手術等）;（4）心肝腎嚴重損害、血液系統疾病及惡性腫瘤等無法完成 TEE或 c-TCD檢查者。本研究獲醫院臨床試驗倫理委員會批準，所有患者檢查前均簽署知情同意書。

1.2 儀器與方法

1.2.1 TEE檢查儀器及方法 應用Philips iE33超聲診斷儀，食道探頭X7-2，頻率2～4 MHz。檢查者為本院超聲科主治醫師以上級別并且具有多年TEE操作經驗者完成。患者禁食、禁飲6 h以上，檢查前詢問患者有無相對及絕對禁忌證，給予10 mL利多卡因膠漿行咽部局麻。患者取左側臥位，口含張口器，將探頭送入食管中段，清楚顯示心臟，取雙房心及大動脈短軸切面，充分顯示房間隔，旋轉晶片0°～180°多切面觀察，觀察卵圓孔處有無房間隔膨出瘤，房間隔有無回聲中斷，結合彩色多普勒血流顯像，觀察房間隔卵圓窩處有無穿隔血流束，血流束有無加速度，以確定是否存在卵圓孔未閉及其形態、大小。

1.2.2 c-TCD聯合經胸發泡實驗 采用深圳德力凱公司EMS-9型經顱多普勒超聲診斷儀（頻率為1.6 MHz），經胸常規心臟超聲采用Philips iE33超聲診斷儀（M3S相控陣探頭，頻率1.5～4.0 MHz）。患者取平臥位，由一名醫生對大腦中動脈進行血流檢測，深度一般調至55 mm左右，調低增益參數;另一名超聲醫生行常規經胸心臟超聲檢查，取患者心尖四腔心切面觀察心臟。生理鹽水微泡劑制備方法：取兩支10 mL注射器，用一支抽8 mL生理鹽水，另一支抽1 mL空氣，分別與一個醫用三通閥的兩個端口相連，另一端口連接一支7號頭皮針進行肘靜脈穿刺成功后，抽取受檢者靜脈血1 mL至內有8 mL生理鹽水的注射器中，調節三通旋鈕后，全部推入內有1 mL空氣的注射器中混合，然后快速往返推注，使血液、生理鹽水和空氣充分混勻，快速由肘靜脈注入。觀察右側大腦中動脈血流速度及頻譜形態變化，檢測到數個短時程、高強度、與血流方向一致的異常聲頻血流信號（微氣泡栓子）則判斷為微泡實驗陽性，超聲醫師觀察在右房顯影后10 s內，左房出現微氣泡的個數。隨后，再次注射微泡劑，囑患者在10 s內行Valsalva動作，記錄10 s內大腦中動脈的微氣泡栓子信號及左心內出現微氣泡的個數，判斷為發泡實驗陽性，即診斷為PFO。根據心臟彩超一幀圖像上檢測到左房微氣泡的數量評價房水平右向左分流的程度[8]，無分流：0個，輕度：1～10個，中度：11～25個，重度：25個以上（輕度和中度分流統稱為少量分流，重度分流稱為大量分流）。

1.3 統計學處理 使用SPSS 17.0統計學軟件進行數據分析，計數資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

60例患者中經TEE檢出率為53.3%（32/60），發泡實驗平靜呼吸時檢出率為58.3%（35/60），兩者在PFO檢出方面比較差異無統計學意義（字2=0.34，P>0.05）;發泡實驗行Valsalva動作后檢出率為71.6%（43/60），與TEE相比較差異有統計學意義（字2=4.30，P<0.05）。典型病例圖見圖1～3。

3 討論

卵圓孔是胎兒發育必需的一個生命通道，正常情況下在出生后5～7個月隨著肺循環的建立、左心房壓力增高而關閉。對于大于3歲仍未閉合者，則稱為卵圓孔未閉。PFO是一種常見的先天性心臟病，成人PFO的發生率為25%[9]。長期以來人們認為PFO一般不引起兩房間的分流，對心臟的血流動力學并無影響，未能得到充分的重視。近年來研究發現PFO是年輕腦卒中患者的常見危險因素，與CS關系密切。

PFO導致CS的機制是反常栓塞：正常情況下，來自靜脈系統的小栓子會被肺循環的毛細血管網濾過而無法到達動脈系統，不引起栓塞，但如果存在異常通道，當右心壓力高于左心，靜脈系統的栓子回到右心后，不經過肺循環，而直接通過未閉的卵圓孔進入左心，流人體循環，堵塞顱內動脈，從而導致腦組織缺血[10-11]。PFO的分流大小、是否合并房間隔膨出瘤及右心壓力的增高等都是反常性栓塞的好發因素。卵圓孔缺損直徑<2 mm為小型，2～4 mm為中型，>4 mm為大型，大多數CS患者卵圓孔缺損直徑都達到中、大型[12]

本研究采用c-TCD聯合經胸發泡實驗同時進行，是為了減少因檢查者自身原因導致檢查漏診率，提高檢查一致性，所有病例c-TCD及經胸發泡實驗結果均吻合。本研究中，有8例患者行發泡實驗平靜呼吸時檢測結果為陰性，而行Valsalva動作后結果為陽性，這是因為Valsalva動作使右心壓力增加，使左右心房間的壓力差分流量增大，從而增加卵圓孔開放率和面積[13-14]，增加了產生微栓子的數量，提高了檢測的敏感性。選擇注射后10 s進行Valsalva動作，是參照國外經驗，因為注射后微泡到達右心房的時間為4～6 s，10 s時右心房的微泡數最多。此外，需要強調的是發泡實驗檢測PFO必須是根據10 s內觀察到的微氣泡個數來判斷，因為c-TCD檢測到的右向左分流還可能來自肺內分流，如肺動靜脈瘺就存在肺動靜脈間的分流，導致出現假陽性，PFO患者微泡多于5個心動周期出現，而肺動靜脈瘺多于5～10個心動周期之后出現[15-16]。

在本研究中，TCD發泡試驗平靜呼吸時陽性為35例，而TEE為32例，兩種方法在診斷PFO方面比較差異無統計學意義（P>0.05），與國內學者研究結果相同[17]。對結果進一步分析，筆者認為3例TCD發泡試驗（平靜呼吸）為陽性而TEE陰性的患者，可能是由于卵圓孔未閉的孔徑較小，無法探查處右向左分流，TEE從而為陰性結果，因此，筆者認為TCD對于較小的PFO的診斷更有優勢，隨著分流量增加，TEE陽性率才逐漸增加，這與國內的研究相似[18]。

發泡實驗與TEE各有優缺點，與TEE相比，發泡實驗不需要使用鎮靜劑，患者無痛苦，能很好地配合檢查，完成標準的Valsalva動作，顯著提高PFO檢出的敏感性和特異性，可以作為進行經食道超聲檢查前的篩查手段。但它的缺點是不能直接看到房間隔部位的分流，是一個間接的手段。TEE也具有較高的敏感性和特異性，能明確診斷PFO，雖為有創性手段，但和發泡實驗相比，經食道超聲最大的優勢是可以直接看到卵圓孔未閉的形態學特征，更好地指導臨床選擇治療方案，是目前卵圓孔未閉的首選診斷方法[19]。而中青年因存在PFO引起的CS或偏頭痛，要盡早行卵圓孔封堵術治療，減少腦卒中發生，提高患者的生存率[20]。因此，建議臨床上對于CS患者，特別是中青年患者，或者考慮反常性栓塞的患者，可首先行發泡試驗檢查，以確定有無PFO的可能性[21]，若結果為陽性，再行TEE檢查，將兩項檢查結合起來，能夠更加準確地篩查并且診斷PF0右向左分流的程度，為臨床治療提供幫助。

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（收稿日期：2018-05-14） （本文編輯：周亞杰）