連續(xù)性血液濾過治療對Ⅰ型心腎綜合征患者心、腎功能影響以及機制分析

黃雷招　揚天開　龐雅君　曾蕾

【摘要】 目的：分析連續(xù)性血液濾過治療對Ⅰ型心腎綜合征（CRS）患者心、腎功能影響以及作用機制。方法：選取2016年1月-2018年7月本院收治的50例Ⅰ型CRS患者。按治療方法不同將其分為研究組（n=26）和參照組（n=24）。參照組給予糾正心力衰竭和保護腎臟功能治療，研究組在參照組基礎上給予連續(xù)性血液濾過治療。比較兩組治療前、治療3 d后的相關臨床指標（APACHE Ⅱ評分、Boston心力衰竭積分、心率、尿量）、心腎功能指標（肌鈣蛋白、NT-proBNP、BUN、CysC）、炎性因子（hs-CRP、IL-6、TNF-α）水平。結果：治療3 d后，兩組APACHE Ⅱ評分、Boston積分和心率均低于治療前，尿量多于治療前，且研究組各指標均優(yōu)于參照組，比較差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）;兩組肌鈣蛋白、NT-proBNP、BUN、CysC、hs-CRP、IL-6和TNF-α水平均低于治療前，且研究組均低于參照組，比較差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。結論：連續(xù)性血液濾過治療Ⅰ型CRS患者可以有效改善其心、腎功能，其作用機制可能與降低血清炎性因子、減少炎性損傷等因素有關。

【關鍵詞】 Ⅰ型心腎綜合征; 連續(xù)性血液濾過; 心功能; 腎功能; 炎性因子

【Abstract】 Objective：To analyze the effects of continuous hemofiltration on cardiac and renal function and the mechanism analysis in patients with type Ⅰ cardio-renal syndrome（CRS）.Method：A total of 50 patients with type Ⅰ CRS admitted to our hospital from January 2016 to July 2018 were selected.According to the order of treatment，they were divided into study group（n=26）and reference group（n=24）.The reference group was given a treatment for correcting heart failure and protecting kidney function，and study group was given continuous hemofiltration treatment on the basis of reference group.The clinical indicators（APACHE Ⅱ score，Boston heart failure score，heart rate，urine volume），cardiac and renal function indicators（troponin，NT-proBNP，BUN，CysC），inflammatory factors（hs-CRP，IL-6，TNF-α）before treatment and after treatment for 3 days between two groups were compared.Result：After 3 days of treatment，the APACHE Ⅱ score，Boston heart failure score，heart rate in two groups were significantly lower than those before treatment，the urine volume were significantly higher than those before treatment，and each index of study group were better than those of reference group，the differences were statistically significant（P<0.05）.The levels troponin，NT-proBNP，BUN，CysC，hs-CRP，IL-6 and TNF-αin two groups were lower than those of before treatment，and each index of study group were lower than those of reference group，the differences were statistically significant（P<0.05）.Conclusion：Continuous hemofiltration can effectively improve the cardiac and renal functions of patients with type Ⅰ CRS，and its mechanism may be related to the reduction of serum inflammatory factors and inflammatory damage.

【Key words】 Type Ⅰ cardio-renal syndrome; Continuous hemofiltration; Cardiac function; Renal function; Inflammatory factor

First-authors address：Zhanjiang Center Peoples Hospital，Zhanjiang 524033，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2019.02.017

Ⅰ型心腎綜合征（CRS）是一種由急性失代償心功能不全引起急性腎損傷的臨床綜合征，具有較高的發(fā)病率和病死率，嚴重威脅患者的生命健康[1-2]。目前臨床上治療該類患者主要依據(jù)心力衰竭診療指南給予糾正心力衰竭和保護腎臟功能等常規(guī)治療，能在一定程度上改善病情，但治療多陷于瓶頸[3-4]。連續(xù)性血液濾過治療主要是以滲透壓為原理，模擬腎臟對水和溶質的作用過程，可以清除機體毒素、糾正酸中毒和電解質紊亂，對腎功能的恢復有較好的保護作用[5-6]。本研究將探討連續(xù)性血液濾過治療對于Ⅰ型CRS患者心、腎功能影響以及作用機制，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年1月-2018年7月本院收治的50例Ⅰ型CRS患者。納入標準：均符合Ⅰ型CRS的相關診斷標準[7];未接受腎臟替代治療者;對本研究知情同意者。排除標準：急、慢性原發(fā)性腎臟疾病者;合并嚴重肝臟功能不全或感染性疾病者;有惡性腫瘤或精神疾病者。按治療方法不同將其分為研究組（n=26）和參照組（n=24）。本研究已經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準。

1.2 方法 （1）參照組依據(jù)心力衰竭診療指南給予糾正心力衰竭和保護腎臟功能治療，主要包括吸氧、鎮(zhèn)靜、強心、利尿、抗感染、擴血管、營養(yǎng)支持等常規(guī)治療[8]。（2）研究組在參照組基礎上給予連續(xù)性血液濾過治療：通過鎖骨下靜脈和頸內(nèi)靜脈建立血管通路，使用金寶Prisma-flex血濾系統(tǒng)、Fresenius聚砜膜血濾器（AV-600，面積為1.4 m2）;置換液使用改良的Port配方，治療模式選擇連續(xù)性靜脈-靜脈血液濾過，血流量設置為0.15～0.2 L/min，前稀釋法輸入，碳酸鹽置換液流量為2～3 L/h，超濾量為0.1～0.2 L/h;無出血傾向者使用普通肝素抗凝，有出血傾向者用低分子肝腎抗凝，嚴重出血傾向者給予無肝素抗凝;持續(xù)時間為8～18 h/d，根據(jù)患者病情需要通常治療3～7 d。

1.3 觀察指標及判定標準 比較兩組治療前、治療3 d后的臨床相關指標、心腎功能指標及炎癥因子水平。（1）臨床相關指標：分別采用急性生理與慢性健康（APACHE Ⅱ）、Boston心力衰竭積分對患者的病情進行評分，分數(shù)越高則相應的病情越嚴重;采用心電圖監(jiān)護儀檢測心率;記錄患者24 h尿量。（2）心腎功能指標：采用免疫熒光法檢測B型利鈉多肽（NT-proBNP），全自動生化分析儀檢測尿素氮（BUN）和膀抑素C（CysC），酶聯(lián)免疫吸附法檢測肌鈣蛋白。（3）炎癥因子：采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測超敏C反應蛋白（hs-CRP）、白細胞介素-6（IL-6）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）水平。正常參考值范圍：NT-proBNP 0～300 pg/mL，BUN 3.2～7.1 mmol/L，CysC 0.66～1.51 mg/L，肌鈣蛋白1.5～3.1 μg/L，hs-CRP 0～5 mg/L，IL-6 0.373～0.463 ng/L，TNF-α 1～20 μg/L。

1.4 統(tǒng)計學處理 使用SPSS 22.0軟件對所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計量資料用（x±s）表示，組間比較采用t檢驗，組內(nèi)比較采用配對t檢驗;計數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組基線資料比較 研究組男15例，女11例;年齡61～80歲，平均（69.84±7.12）歲;基礎疾病：冠心病12例，高血壓性心臟病7例，風濕性心臟病4例，擴張型心肌病3例。參照組男14例，女10例;年齡60～81歲，平均（69.57±7.32）歲;基礎疾病：冠心病11例，高血壓性心臟病8例，風濕性心臟病3例，擴張型心肌病2例。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組治療前、治療3 d后相關臨床指標比較 治療前，兩組APACHE Ⅱ評分、Boston積分、心率和尿量比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）;治療3 d后，兩組APACHE Ⅱ評分、Boston積分和心率均低于治療前，尿量多于治療前，且研究組各指標均優(yōu)于參照組，比較差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表1。

2.3 兩組治療前、治療3 d后心腎功能指標比較 治療前，兩組肌鈣蛋白、NT-proBNP、BUN和CysC水平比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）;治療3 d后，兩組肌鈣蛋白、NT-proBNP、BUN和CysC水平均低于治療前，且研究組均低于參照組，比較差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表2。

2.4 兩組治療前、治療3 d后炎性因子水平比較 治療前，兩組hs-CRP、IL-6和TNF-α水平比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）;治療3 d后，兩組hs-CRP、IL-6和TNF-α水平均低于治療前，且研究組均低于參照組，比較差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表3。

3 討論

Ⅰ型CRS的發(fā)病機制較為復雜，有效腎血流量不足、激活腎素-血管緊張素系統(tǒng)、誘導炎性介質、BUN等代謝產(chǎn)物排泄異常、水鈉潴留加重等，這些都會損害患者心臟及腎臟的結構和功能，形成心-腎之間的惡性循環(huán)[9-10]。因此，給予患者及時有效的治療措施，對改善其預后至關重要。目前臨床治療Ⅰ型CRS患者通常給予強心、利尿、擴血管等常規(guī)治療，但難以達到理想的臨床效果[11-12]。連續(xù)性血液濾過治療可以模擬腎臟清除水及溶質的作用過程，具有緩慢性和持續(xù)性的特點，有助于維持患者血流動力學相對穩(wěn)定，臨床上廣泛運用于治療重癥急性腎衰竭患者[13-14]。

Ⅰ型CRS患者主要表現(xiàn)為心臟和腎功能損傷，尿量減少[15]。肌鈣蛋白是心肌損傷壞死的標志物，可以反映心肌細胞受損程度;NT-proBNP是評價心臟功能減退的重要指標，其含量和心臟功能不全程度呈正比;BUN是血漿中的一種含氮化合物，可通過腎小球濾過排出體外，在腎功能不全失代償情況下，其含量會升高，故可用于反映腎小球濾過功能;CysC是一種內(nèi)源性生物學標志物，也與腎小球濾過功能有關，是反映腎功能損傷的敏感指標[16-17]。本研究結果顯示，治療3 d后，兩組APACHE Ⅱ評分、Boston積分和心率均低于治療前，尿量多于治療前，且研究組各指標均優(yōu)于參照組，比較差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）;兩組肌鈣蛋白、NT-proBNP、BUN和CysC水平均低于治療前，且研究組均低于參照組，比較差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。表明連續(xù)性血液濾過治療Ⅰ型CRS患者可以明顯緩解心臟負荷、減輕腎功能損傷，有效改善患者的心、腎功能。連續(xù)性血液濾過治療通過模擬腎臟對水和溶質的作用過程，可以緩慢、持續(xù)地清除機體的水分、溶質和心肌毒性物質，糾正酸中毒和電解質紊亂，恢復機體對血管活性藥物的敏感性，使患者機體內(nèi)環(huán)境和血流動力學均得到很好的穩(wěn)定作用，更符合生理狀態(tài)，保證營養(yǎng)支持等治療措施更容易進行，因此可以有效緩解患者的心臟負荷、減輕腎功能損傷，改善心腎功能[18]。

吳際等[19]研究表明，連續(xù)性血液濾過治療CRS患者可以清除心肌抑制因子和炎性因子，進而改善心腎功能。hs-CRP在機體遭受組織損傷等炎癥性刺激時其含量會急劇上升，是心血管疾病強有力的預測因子之一;IL-6和TNF-α是機體主要的促炎反應因子，兩者含量過高會引起炎性級聯(lián)反應，損傷機體組織和器官[20]。本研究結果顯示，治療3 d后，兩組hs-CRP、IL-6和TNF-α水平均低于治療前，且研究組均低于參照組，比較差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。可見連續(xù)性血液濾過治療Ⅰ型CRS患者可以有效降低血清炎性因子水平、減少炎性損傷，可能與其合成膜具有吸附作用有關，這也是其治療Ⅰ型CRS患者的臨床療效作用機制之一。

綜上所述，連續(xù)性血液濾過治療Ⅰ型CRS患者可以有效改善其心、腎功能，臨床療效顯著，其作用機制可能與降低血清炎性因子、減少炎性損傷等因素有關。

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（收稿日期：2018-10-31） （本文編輯：董悅）