老年糖尿病管理建議（2019年ADA指南節選）

老年患者是糖尿病的主流人群，但是對于老年糖尿病診治措施的高質量的臨床研究相對較少，從2019年ADA指南可以清楚看到這一點。指南提出的對于老年糖尿病的管理建議多數基于C級或E級水平的證據，B級證據較少，A級證據沒有。本文就其中一些熱點問題與重要更新內容簡要解讀。

1 老年糖尿病治療最關注哪一點？

預防低血糖。永遠要把避免老年糖尿病出現低血糖放在第一位來關注。因為相比年輕人，老年人更容易發生低血糖。而且低血糖對老年人的危害程度也遠超年輕人。老年患者一次嚴重的低血糖，可以抵消一年甚至是一輩子降糖帶來的益處。因此，指南把低血糖的預防擺在老年糖尿病管理的首要位置。

2 老年糖尿病血糖控制多少比較合適？

不同老年人身體健康狀況差異很大，因此血糖控制水平需要“個體化”。指南給出老年人血糖、血壓、血脂控制目標的詳細建議：（1）健康老年人。定義：除糖尿病外，沒有其他嚴重疾病，認知功能正常，體能狀態良好。血糖控制目標：餐前血糖5.0～7.2 mmol/L，睡前血糖5.0～8.3 mmol/L，HbA1c<7.5%。血壓控制目標：<140/90 mm Hg。血脂控制目標：常規使用他汀。（2）中間狀態老年人。定義：合并有多種慢性疾病，日常生活活動受到一定限制，或者有輕到中度的認知功能受損。血糖控制目標：餐前血糖5.0～8.3 mmol/L，睡前血糖5.6～10.0 mmol/L，HbA1c<8.0%。血壓控制目標：<140/90 mm Hg。血脂控制目標：常規使用他汀。（3）極差健康狀況老年人。定義：出現終末期腎病，或者長期需要他人照護，或者中重度認知功能障礙，或者日常生活活動嚴重受限。血糖控制目標：餐前血糖5.6～10.0 mmol/L，睡前血糖6.1～11.1 mmol/L，HbA1c<8.5%。血壓控制目標：<150/90 mm Hg。血脂控制目標：判斷利弊，決定是否使用他汀。

3 老年糖尿病是否以“靜養”為宜？

不對。老年人肌肉減少，容易跌倒，而跌倒引起的各種合并癥對許多老年人是致命打擊。指南推薦老年糖尿病應適當營養攝入，補充足量優質蛋白。在保證安全前提下，所有老年糖尿病患者都應該進行日常的有氧運動和抗阻訓練。

4 老年糖尿病的降糖藥使用有哪些注意事項？

安全：首選不引起低血糖的降糖藥。適當：避免過度治療或強化降糖。簡化：選擇依從性高的簡便治療方案。具體到各種降糖藥的使用，推薦如下。（1）老年糖尿病一線降糖藥，仍然是二甲雙胍。腎小球濾過率≥30 mL/min/1.73 m2即可安全使用。（2）老年糖尿病二線降糖藥。①吡格列酮：可安全使用。但對合并有心功能不全與跌倒或骨折風險增加的老年人，需謹慎使用。②DPP4抑制劑：可以安全使用。③GLP-1受體激動劑：有心血管獲益，但可能給老年人帶來注射上的不便。④SGLT2抑制劑：可以使用。在成年人糖尿病中已經證實有額外的心血管與腎臟保護益處，在老年人中長期應用的安全性證據還在積累。（3）老年糖尿病三線降糖藥。胰島素促泌劑：慎用。如果必須使用，首選短效促泌劑。（4）老年糖尿病胰島素的應用。注射胰島素，要求糖尿病患者有較高的自我管理能力。為減少低血糖風險，建議對多數老年糖尿病患者，應首選基礎胰島素，并積極簡化胰島素方案。①基礎胰島素。制定合適的空腹血糖目標，注射時間從睡前調整為上午，每周調整1次胰島素劑量，每次調整2單位。②餐時胰島素。如果餐時胰島素劑量<10單位，嘗試停用，改為口服降糖藥;如果餐時胰島素劑量>10單位，嘗試減少50%劑量，并加用口服藥。③預混胰島素。放寬血糖控制目標。如果每天2次注射，適當增加早餐前胰島素量，減少晚餐前胰島素量。晚餐前的預混胰島素劑量，如果要增加，應更謹慎，加強睡前與凌晨的血糖監測。