后路Hybrid手術治療混合型頸椎后縱韌帶骨化癥的效果分析

張力　陳宇　陳德玉　李洪瀚　李應國　林建聰　鄭毅全

【摘要】 目的：探討后路Hybrid手術治療混合型頸椎后縱韌帶骨化癥的臨床效果。方法：回顧性分析本院2015年3月-2017年7月采用后路雜交（Hybrid）手術治療的8例混合型頸椎后縱韌帶骨化癥患者的臨床資料。記錄患者的手術時間、術中出血量、固定節段、視覺模擬評分法（VAS）及日本骨科協會（JOA）神經功能評分及神經功能改善率（RIS）及并發癥發生情況。結果：所有患者手術均順利完成，手術時間118～182 min，平均142.88 min;術中出血量為250～400 mL，平均325.00 mL;術中無脊髓損傷或腦脊液漏等并發癥發生，1例出現C5神經麻痹癥狀，術后予以激素及神經營養藥物治療2周后，癥狀消失。所有患者切口均甲級愈合，均獲得隨訪，隨訪時間6～9個月，平均7個月。患者術前頸項部VAS評分為7～9分，末次隨訪VAS評分改善為0～2分。JOA評分也均有不同程度的改善，從術前的8～12分（平均10.25分），改善為末次隨訪的13～16分（平均15.13分）。神經功能改善率為44.44%～85.71%（平均72.13%），其中優5例，良2例，可1例。末次隨訪均未發現“再關門”情況。結論：頸椎后路Hybrid手術治療混合型頸椎后縱韌帶骨化癥手術安全簡單，并發癥少，臨床療效滿意。

【關鍵詞】 頸椎后縱韌帶骨化癥; 混合型; Hybrid手術; 后路

【Abstract】 Objective：To observe the clinical effect of posterior Hybrid technique in the treatment of cervical mixed type ossification of posterior longitudinal ligament.Method：The clinical data of 8 patients with mixed ossification of posterior longitudinal ligament of cervical spine treated by posterior Hybrid technique in our hospital from March 2015 to July 2017 were retrospectively analyzed.The operation time，intraoperative bleeding volume，fixed segment，visual analogue scale （VAS） and Japanese Orthopaedic Association （JOA） neurological function scores，neurological function improvement rate （RIS） and complications were recorded.Result：All patients were successfully operated，the operation time was ranging from 118 min to 182 min，the average was 142.88 min;the intraoperative bleeding volume was ranging from 250 to 400 mL，the average was 325.00 mL.No complications such as spinal cord injury or cerebrospinal fluid leakage occurred during operation.1 cases patient was complicated with C5 nerve paralysis symptoms，which alleviated after 2 weeks of hormone and neurotrophic therapy，the symptoms disappeared.All patients wound were healing best and followed up for 6 to 9 months，the average was 7 months.The preoperative VAS score of neck was ranging from 7 to 9 scores，and the last follow-up VAS score was improved by 0 to 2 scores.The JOA score improved to different degrees，which was improved from 8 to 12 scores （average 10.25 scores） before operation to 13 to 16 scores （average 15.13 scores） during the last follow-up.The neurological function improvement rate was ranging from 44.44% to 85.71% （average 72.13%），of which 5 cases were excellent，2 cases were good and 1 case was fair.No door-reclose was noted during the last follow-up.Conclusion：Cervical posterior Hybrid technique in the treatment of cervical mixed type ossification of posterior longitudinal ligament is safe and simple，with fewer complications and clinical effect is satisfactory.

【Key words】 Cervical ossification of the posterior longitudinal ligament; Mixed type; Hybrid technique; Posterior

First-authors address：Zhangzhou Affiliated Hospital of Fujian Medical University，Zhangzhou 360002，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2019.01.010

頸椎后縱韌帶骨化癥（ossification of the posterior longitudinal ligament，OPLL）是造成頸椎管狹窄的重要因素，其對脊髓持續性的壓迫所產生的嚴重神經功能損害，保守治療往往無效，手術治療是較合理的選擇[1-2]。頸椎OPLL的手術治療方式通常包括前路手術、后路手術和前后路聯合手術。對于混合型頸椎后縱韌帶骨化癥，往往骨化物超過三個節段，且骨化物較厚合并硬膜粘連，后路手術往往較前路手術有一定優勢[3]。本研究回顧性分析了本院2015年3月-2017年7月采用后路Hybrid手術治療混合型頸椎后縱韌帶骨化癥患者的臨床資料，取得滿意效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析本院2015年3月-2017年7月采用后路雜交（Hybrid）手術治療的8例混合型頸椎后縱韌帶骨化癥患者的臨床資料。其中男3例，女5例;年齡45～78歲，平均60.50歲;術前日本骨科協會（JOA）神經功能評分8～12分，平均10.25分;手術方式均為頸后路Hybrid技術+椎管減壓內固定術。納入標準：按OPLL矢狀位分型法分型，均符合混合型。排除標準：伴有急性脊髓損傷。本研究已經醫院倫理學委員會批準。

1.2 影像學特征 術前常規行頸椎X線片、CT、MRI檢查，采用CT水平面測量椎管前后徑及骨化物厚度計算椎管狹窄率;MRI明確脊髓前方受壓，及黃韌帶肥厚、骨化等情況。

1.3 手術方法 全麻成功后，患者取俯臥位，Mayfield頭架固定頭部于中立位，常規手術野皮膚消毒、鋪巾。取頸后部正中自C2棘突至C7棘突間，做一長約10 cm縱切口，切開皮膚、皮下組織、筋膜，電凝逐層止血。延棘突兩側骨膜下剝離椎旁肌至雙側側塊，顯露C2～7節段。尖刀切斷C7～T1棘上、棘間韌帶，咬除過長的棘突末端，于術前確定的骨化后縱韌帶未連續節段行側塊螺釘固定，選擇雙側側塊中點內2 mm，向外上傾斜20°～25°開口，鉆孔攻絲，常規依次置入側塊螺釘，透視見螺釘方向、位置滿意。測試連接棒長度，用合適長度連接棒連接側塊螺釘。槍狀咬骨鉗對C2椎板下緣行潛行減壓。用磨鉆于C3～7雙側椎板與側塊移行處做一平行于棘突的骨槽，以右側為門軸側，左側為開門側，小心開槽無損傷硬脊膜，使左側開槽深度達到椎管，右側開槽深度達到內側皮質骨，側塊螺釘固定節段可以采取兩側同時開槽到椎管，將相應節段的椎板及棘突等后柱結構完整切除處理，也可以按照常規單開門椎管擴大成形術掀開椎板的方式處理，槍鉗延C7左側骨槽切斷全層椎板，棘突提拉鉗牢固把持C7棘突，C7椎板以鉸鏈側為中心向右側掀開并維持，神經剝離子分離肥厚的黃韌帶并切除，分離硬膜外粘連，探查無明顯致壓處，植入微型鈦板固定并維持開門狀態。側塊固定節段以外節段同法依次處理，掀開椎板并植入微型鈦板固定，維持開門狀態。術中見：頸椎管狹窄，脊髓受壓嚴重，減壓后硬脊膜搏動恢復，膨起滿意。生理鹽水反復沖洗切口，在側塊螺釘固定節段門軸側骨槽內適當植入碎骨粒（如行全椎板切除可將碎骨塊植于打磨后的關節面處）。放置引流管，逐層縫合椎旁肌、項韌帶、皮下組織及皮膚。術閉無菌敷料覆蓋。

1.4 觀察指標及判定標準 記錄患者的手術時間、術中出血量、固定節段、并發癥發生情況及對其術后頸部軸性疼痛情況評價，采用視覺模擬評分法（VAS）進行評估，0～10分，分數越高疼痛越明顯;術后神經功能改善評價，采用JOA評分進行評估，神經功能改善率（RIS）=（術后評分-術前評分）/（17-術前評分）。改善率≥75%為優，50%～74%為良，25%～49%為可，<0～24%為差。

2 結果

2.1 手術時間、術中出血量、固定節段及并發癥發生情況分析 所有患者的手術均順利完成，手術時間為118～182 min，平均142.88 min;術中出血量為250～400 mL，平均325.00 mL。術中均無脊髓損傷或腦脊液漏等并發癥發生，1例出現C5神經麻痹癥狀，術后予以激素及神經營養藥物治療2周后，癥狀消失。所有患者切口均甲級愈合，均獲得隨訪，隨訪時間6～9個月，平均7個月。見表1。

2.2 OPLL節段及Hybrid手術方式情況分析 患者的OPLL節段及Hybrid手術方式情況，見表2。

2.3 手術前后的頸部VAS、JOA評分及神經功能改善情況分析 患者術前頸項部VAS評分為7～9分（平均8.00分），術后末次隨訪VAS評分改善為0～2分（平均0.50分）。JOA評分也均有不同程度的改善，從術前的8～12分（平均10.25分），改善為末次隨訪的13～16分（平均15.13分）。神經功能改善率為44.44%～85.71%（平均72.13%），其中優5例，良2例，可1例。末次隨訪均未發現“再關門”情況。見表3。

2.4 典型病例 患者，男，49歲，因“頸部酸痛伴四肢麻木1年，加重1周”入院。診斷：混合型頸椎后縱韌帶骨化癥，典型CT與MRI見圖1。

3.1 頸椎后縱韌帶骨化癥的分型及手術方式的選擇 頸椎后縱韌帶骨化癥分型較多，臨床上常結合MRI檢查來進行分型。最早由Hirabayshi等[4]根據骨化物的矢狀位特點分為：局限型、節段型、混合型和連續型。如按照MRI橫斷面分型則可以分為飛盤型、淚珠型及三角型。國內普遍采用的橫斷面分型為：矩形、山丘型和蘑菇型。但目前橫斷面分型及命名意見并不統一。文獻[5]指出OPLL的矢狀面分型對其手術方式的選擇具有重要意義，而且陳宇等[6]也認為后縱韌帶骨化物橫斷面分型存在一定的局限性，它是多種骨化物形態的高度概括，且不同平面骨化物形態尚不一致，因此僅能為手術療效的判斷提供參考。所以本文選擇了矢狀面分型來進行分類。頸椎后縱韌帶骨化癥手術方式可大致分為前路、后路、前后聯合入路。按照“哪里有壓迫就減壓哪里”的原則，前路手術理論上可以直接去除致壓物，徹底解除其對脊髓、神經及血管的壓迫，加之前路減壓后植骨融合鈦板固定，即能較好地恢復脊柱曲度又能達到即刻的穩定[7]。但是，頸椎后縱韌帶骨化癥常伴有多節段受累、椎管狹窄明顯、韌帶骨化嚴重或合并黃韌帶骨化、硬膜囊粘連或骨化等特點，必然增加前路手術風險及并發癥[8]。此時，術者應當從累及節段數目、骨化狹窄部位、椎管狹窄程度、頸椎力線及穩定性出發，結合術者自身技術特點及熟練程度來選擇合理的術式。頸后路在處理這種長節段、脊髓前后致壓的OPLL疾患時有著一定的優勢。其原理是手術使擴大椎管后的頸髓向后方漂移，利用頸椎生理前凸的弓弦效應，在不強調切除后縱韌帶和激惹神經的前提下達到間接減壓解除壓迫的目的[9]。手術操作相對簡單和安全，且減壓范圍不受影響。后路手術目前臨床最常采用的是單開門椎管擴大成形手術和全椎板切除釘棒內固定術。兩種術式各有優缺點，應結合具體病例特點來選擇術式。單開門椎管擴大成形術通過擴大狹窄的頸椎椎管，使脊髓及硬脊膜向后移行，間接減輕或消除骨化物對脊髓、神經根的壓迫，起到減壓的目的。其手術操作相對簡單，對前方長期壓迫的脊髓損傷較小，并且有效地保留了頸椎部分運動功能，尤其適用于合并發育性頸椎管狹窄患者。但當患者合并頸椎后凸畸形或黃韌帶骨化時，因脊髓后移幅度有限，且后方有致壓物，該手術方式臨床療效往往不佳。另外，后路單開門椎管擴大成形術對頸椎的后部解剖結構具有不同程度的破壞，可能會造成頸椎的失穩。再者，在非連續型后縱韌帶骨化癥患者中行后路單開門椎管擴大成形術雖然保留了頸椎部分運動功能，但可能導致骨化物的繼續生長，尤其是在兩塊骨化物間隙部位往往存在椎體不穩，更容易刺激骨化物的生長[9]。而全椎板切除釘棒內固定術，術中切除了椎板，既解除了后方黃韌帶皺褶、肥厚對脊髓的壓迫，又通過脊髓的充分后移使來自脊髓前方的壓迫得到間接解除，側塊螺釘或椎弓根釘棒系統通過預彎棒、旋棒等技術可最大限度地恢復頸椎的生理前凸、糾正后凸畸形，利用弓弦原理，可使脊髓及硬膜囊能更大限度地向后移行。同時，側塊螺釘或椎弓根螺釘提供的堅強固定使頸椎又獲得了穩定性的重建，從而避免了術后頸椎不穩的發生。而頸椎力學內環境的穩定，又有效地阻止了骨化后縱韌帶的生長與進展。但必須指出全椎板切除術手術過程相對更復雜，手術時間更長，置釘過程中又存在損傷神經血管的可能。同時，釘棒內固定術后頸椎的運動度降低，極有可能加速臨近節段的退變;且因脊髓漂浮程度較單開門椎管成形術為多，術后出現C5神經麻痹的可能性更大[10]。前后聯合手術術中需更換體位，增加了手術時間，因術中對脊髓的騷擾時間加長，可能引起不必要的手術風險，部分患者需分期手術完成，增加了住院天數及手術費用。

3.2 后路Hybrid手術的優勢、適應證及技術要點 正如前文所述，后路Hybrid手術充分考慮兩種后路手術方式的優缺點，揚長避短，在保證有效減壓的同時又兼顧了脊柱的力學穩定。在頸椎不穩定節段行有限固定既避免了混合型后縱韌帶的骨化物快速生長，又保留了其他單開門節段頸椎的活動能力。該術式置釘較少，脊髓漂移有限，術中操作簡單，既利用了釘棒的預彎恢復頸椎前凸的優勢，又保留了單開門手術不影響頸椎活動度的特點。相較前后路聯合手術該術式避免了前后路分次手術風險和變更體位的繁瑣。筆者認為出現以下情況可考慮行后路雜交手術：（1）骨化灶>3個椎節以上的廣泛OPLL;（2）骨化灶厚度>5 mm;（3）OPLL合并發育性椎管狹窄或合并黃韌帶骨化者;（4）頸椎OPLL患者生理曲度>10°;（5）混合型和部分節段型OPLL;（6）OPLL合并部分節段不穩[11]，其中前面4個是相對適應證，后面兩個為絕對適應證。后路雜交手術為單開門椎管成形術和椎管擴大減壓釘棒內固定術兩種手術的結合。兩種技術的要點都應該掌握。在選擇先置釘還是先開槽時，筆者的經驗是先置釘后開槽，無論是選擇側塊螺釘還是椎弓根螺釘，都應先將螺釘置入。該方法有以下優勢：螺釘置入時保留了完整的解剖結構和入點位置，便于置釘;螺釘置入時不會因操作不當損傷裸露的脊髓。此外，選擇置釘位置適當靠外或開槽位置適當向內都可避免側塊螺釘尾部遮擋開槽情況的發生;術中應將縱向連接棒適當預彎后再行安裝，以有限矯正頸椎的生理前凸狀態;置釘節段或不穩定節段選擇行全椎板切除還是行單開門椎管擴大，取決于脊髓壓迫的嚴重程度，如合并嚴重的發育性椎管狹窄或黃韌帶骨化者，建議行置釘節段的全椎板切除;而對OPLL非連續節段行單開門聯合門軸側單邊置釘的方式，理論上可行，也節約了費用，不失為一種選擇[12]。本研究中也有4例選擇單邊側塊螺釘固定，臨床觀察，效果滿意。

3.3 手術并發癥及隨訪觀察要點 后路Hybrid手術并發癥與頸椎后路另外兩種術式的并發癥相類似。常見并發癥主要有術后C5神經根麻痹、頸項部軸性疼痛、生理曲度改變、活動度下降和再關門等[13]。其中以術后軸性癥狀發生率為最高，可達45%～80%，但其發病機制尚不清楚[14]。本組8例患者中出現頸項部軸性癥狀有3例，發生率37.5%，且癥狀較輕，經功能鍛煉、康復理療等處理后，術后1～3個月癥狀基本消失，考慮可能與術中對頸后肌群牽拉較輕、早期頸背肌功能鍛煉等因素有關。研究表明，C5神經根麻痹的發生與脊髓漂移持續對神經根的牽拉作用有關[15]。本研究無一例出現C5神經根麻痹癥狀，考慮是Hybrid手術有限地固定頸椎節段，沒有過多改變頸椎生理前凸，在脊髓減壓的同時又使其維持有限的脊髓漂移有關，此種術式脊髓弓弦效應不會過大，近頭側節段脊髓的可利用空間有限[16];8例患者生理曲度在隨訪期內暫未見明顯改變，無后凸畸形的出現，也未見“再關門”的情況。在預防“再關門”方面，筆者的經驗是門軸側適當加寬，并做成上寬下窄，類“V”字型，開門的空間會更大，同時可以行開門側椎板部分切除擴大椎管，防止再關門引起的椎管再狹窄。頸椎活動度及后縱韌帶骨化物生長，尤其是間斷跳躍部位的骨化生長、單開門手術中短節段固定是否加重臨近節段退變的發生等情況還需要長期的隨訪和觀察。

綜上所述，頸椎后路Hybrid手術治療混合型頸椎后縱韌帶骨化癥手術安全簡單，并發癥少，臨床療效滿意。

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（收稿日期：2018-06-11） （本文編輯：李瑩瑩）