宮頸球囊應用于延期妊娠并羊水過少產婦對其妊娠結局的影響

鐘苑儀　廖東霞　曾麗蘭

【摘要】 目的：探討宮頸球囊應用于延期妊娠并羊水過少產婦對其妊娠結局的影響。方法：選取2016年6月-2018年9月本院收治的延期妊娠產婦228例，根據B超測量羊水量分成羊水過少114例（A組）和羊水正常114例（B組）。根據治療方案分成A1、A2、B1和B2四組，每組各57例。A1和B1組行縮宮素引產，A2和B2組行宮頸球囊引產，采用Bishop評分評估各組產婦處理前后宮頸成熟情況。觀察比較各組產婦分娩方式的選擇、誘發臨產時間、胎兒娩出時間、總產程、產后出血、圍產兒情況及產婦不良事件發生情況。結果：各組產婦臨床總有效率分別為50.88%、70.18%、85.96和98.25%，各組組間總有效率比較差異均有統計學意義（字2=9.402，P=0.024）。處理后，各組孕婦Bishop評分均較處理前升高，差異有統計學意義（P<0.05）;各組間處理后Bishop評分大小順序為A1B1>A2>B2，羊水過少和羊水正常產婦間不同促宮頸成熟方式所致剖宮產率相比，差異有統計學意義（P<0.05）。各組產婦誘發臨產時間、胎兒娩出時間及總產程均A1>A2>B1>B2，比較差異均有統計學意義（P<0.05）。各組產婦產時出血量和產后出血量大小順序均為A1>A2>B1>B2，組間兩兩相比差異均有統計學意義（P<0.05）。各組不良事件發生率分別為49.12%、29.82%、14.04%和3.51%，組間兩兩相比，差異均有統計學意義（P<0.05）。各組間胎兒窘迫、吸入性肺炎和窒息的發生率以及新生兒Apgar評分相比，差異均有統計學意義（P<0.05）。結論：宮頸球囊促宮頸成熟應用于延期妊娠合并羊水過少產婦，其引產效果顯著，可降低產婦剖宮產率，改善產婦及圍產兒結局，值得臨床應用推廣。

【關鍵詞】 延期妊娠; 羊水過少; 宮頸球囊; 妊娠結局

【Abstract】 Objective：To investigate the effect of cervical balloon on pregnancy outcome of pregnant women with delayed pregnancy and oligohydramnios.Method：228 cases of delayed pregnancy in our hospital from June 2016 to September 2018 were selected，according the B-ultrasound，they were divided into amniotic fluid （group A） of 114 cases and normal amniotic fluid （group B） of 114 cases.According to the treatment regimen，they were divided into four groups A1，A2，B1 and B2，57 cases in each group.Group A1 and B1 underwent oxytocin induced labor，group A2 and B2 underwent cervical balloon induction.The Bishop score was used to evaluate the cervical ripening before and after treatment.The choice of delivery mode，the time of delivery，the time of delivery of the fetus，the total birth process，the postpartum hemorrhage，the perinatal situation and the occurrence of adverse events were observed and compared.Result：The total effective rate of women in each group was 50.88%，70.18%，85.96 and 98.25% respectively，the total effective rate was statistically significant （字2=9.402，P=0.024）.After treatment，the Bishop scores of all pregnant women were higher than that before treatment（P<0.05），the Bishop scores order of parturients in each group was A1B1>A2>B2，low amniotic fluid and the rate of caesarean section induced by different cervix maturation modes between normal parturients and amniotic fluid（P<0.05）.The induced labor time，fetal delivery time and total labor process of each group were A1>A2>B1>B2，the difference was statistically significant（P<0.05）.The sequence of bleeding volume and postpartum hemorrhage in each group was A1>A2>B1>B2，the difference was statistically significant（P<0.05）.The incidence of adverse events in each group were 49.12%，29.82%，14.04% and 3.51% respectively，the difference was statistically significant（P<0.05）.The incidence of fetal distress，inhalation pneumonia and asphyxia and the Apgar score of the newborn were statistically significant（P<0.05）.Conclusion：Cervix balloon cervical ripening can be applied to puerpera in delayed pregnancy with oligohydramnios，and its induction effect is remarkable.It can reduce the rate of cesarean section and improve the outcome of parturient and perinatal.It is worthy of clinical application.

【Key words】 Delayed pregnancy; Oligohydramnios; Cervix balloon; Pregnancy outcome

First-authors address：Qifu Hospital of Guangzhou University of Traditional Chinese Medicine，Guangzhou 513449，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2019.01.004

孕婦妊娠晚期可能因延期妊娠、羊水過少等因素，需對產婦進行產程啟動誘發，從而保障產婦及胎兒的安全。而引產成功與否和宮頸成熟程度的關系密切[1]。隨著人們物質條件的提高，以及對孕婦和胎兒安全的重視，對處于妊娠晚期且無明顯剖宮產指征的產婦，往往需通過引產操作終止妊娠，而引產過程促進其宮頸成熟是引產成功的關鍵，目前臨床上促宮頸成熟的方法有兩種，其一為藥物法，如縮宮素;其二為機械法，如宮頸球囊[2-3]。近年來，藥物法在引產中的不足之處日漸顯著，而機械法因其良好的穩定性及有效性等優勢逐漸被重用。本研究通過分析延期妊娠合并羊水過少產婦應用宮頸球囊對其妊娠結局的影響，旨在為臨床延期妊娠產婦尋找安全有效的引產手段，以減少不良事件的發生率，達到保障母嬰生命安全的目的，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年6月-2018年9月本院收治的延期妊娠產婦228例，根據B超測量羊水量分為羊水過少114例（A組）和羊水正常114例（B組）。根據治療方案分成A1、A2、B1和B2四組，每組各57例。納入標準：入組產婦均為延期妊娠，孕周為41～41+6周;產前B超測量羊水暗區最大深度不足8 cm者為羊水過少臨界值，不足5 cm者為羊水絕對減少，或分娩時直接測量羊水不足300 mL;均為單胎妊娠頭位、胎膜完整;宮頸Bishop評分不足6分;無明顯陰道分娩禁忌證;本研究經醫院倫理委員會批準，且孕婦及家屬自愿參與本研究，并簽署知情同意書。排除標準：既往有剖宮產史、宮頸手術史、器質性疾病;前置胎盤或胎兒臀位;引產禁忌證產婦;合并嚴重心、肝腎損傷者，陰道炎癥者。

1.2 方法 A1和B1組產婦接受縮宮素進行引產，具體操作如下：2.5 U縮宮素（成都市海通藥業有限公司，批準文號：國藥準字H51021981，規格：1 mL︰10 U）稀釋于500 mL 0.9%氯化鈉注射液（山東齊都藥業有限公司，批準文號：國藥準字H3702075A，規格：500 mL︰4.5 g），行緩慢靜脈滴注，開始時將滴注速度控制在8滴/min，滴注20 min后觀察產婦宮縮情況，若未發現規律宮縮，則調整滴速，將滴速最大控制為40滴/min，宮縮間隔時間約為4 min，持續給藥，若8 h后仍無生產征兆，則停止用藥，次日繼續靜脈給藥;若宮頸管展平，宮口開至3 cm，則停止給藥。給藥過程中密切關注孕婦反應，一旦出現異常，則停止給藥。A2和B2組產婦接受宮頸球囊引產，本院主要應用的宮頸球囊為COOK雙球囊，具體操作如下：選擇合適的COOK宮頸擴張球囊引產，取產婦膀胱截石位，對產婦外陰、陰道及宮頸進行嚴格消毒，利用窺器使宮頸充分暴露，將雙球囊導管置入子宮頸內，向雙球囊導管注入40 mL生理鹽水，使宮頸內球囊充實擴張，后將導管拉直，促使球囊向子宮口貼緊，隨后再次注入20 mL生理鹽水，移除窺器，持續向球囊注入生理鹽水，注入量為20 mL/次，使雙球囊生理鹽水容積達到120 mL即可，將雙球囊導管下段進行固定。密切關注孕婦的宮縮情況，若孕婦出現規律性宮縮，且球囊自動脫落，則考慮臨產;若24 h后仍無臨產征兆，則行人工破膜，術后2 h依舊無宮縮征兆，則給予小劑量縮宮素。

1.3 療效判斷標準 顯效：產婦經處理后Bishop評分較處理前提高3分及以上;有效：處理后Bishop評分較處理前提高2～3分;無效：處理后Bishop評分較處理前提高不足2分[4]。總有效率=（顯效例數+有效例數）/總例數×100%。

1.4 觀察指標 觀察比較各組臨床總有效率、產婦分娩方式選擇、誘發臨產時間、胎兒娩出時間、總產程、產時及產后出血量、產婦不良事件及圍產兒情況。

1.5 統計學處理 采用SPSS 20.0統計軟件進行數據處理分析，計量資料以（x±s）表示，比較采用t檢驗，計數資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗，以P<0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 各組基線資料比較 A1組產婦年齡22～35歲，平均（27.65±3.48）歲;孕周41～42周，平均（41.34±0.62）周;Bishop評分為（3.62±0.84）分;A2組產婦年齡23～34歲，平均（26.45±3.08）歲;孕周41～42周，平均（41.64±0.74）周;Bishop評分為（3.78±0.98）分;B1組產婦年齡22～35歲，平均（27.24±3.17）歲;孕周41～42周，平均（41.42±0.83）周;Bishop評分為（3.84±1.03）分;B2組產婦年齡22～35歲，平均（26.83±3.24）歲;孕周41～42周，平均（41.57±0.56）周;Bishop評分為（3.56±0.75）分。各組產婦年齡、孕周及Bishop評分等一般資料比較，差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 各組臨床效果對比 延期妊娠合并羊水過少孕婦中，A1組產婦總有效率50.88%低于A2組產婦70.18%，比較差異有統計學意義（字2=4.443，P=0.035）;延期妊娠且羊水正常孕婦中，B1組產婦總有效率85.96%低于B2組孕婦98.25%，比較差異有統計學意義（字2=5.911，P=0.015）。各組組間總有效率相比，差異有統計學意義（字2=9.402，P=0.024）。見表1。

2.3 各組產婦宮頸成熟情況對比 各組孕婦處理前Bishop評分兩兩相比，差異均無統計學意義（P>0.05）;處理后，各組孕婦Bishop評分均較處理前升高，比較差異均有統計學意義（P<0.05）。延期妊娠合并羊水過少孕婦中，A1組產婦處理后Bishop評分低于A2組產婦，比較差異有統計學意義（t=-4.302，P<0.001）;延期妊娠且羊水正常孕婦中，B1組產婦處理后Bishop評分低于B2組孕婦，比較差異有統計學意義（t=-4.630，P<0.001）。各組處理后Bishop評分大小順序為A1

2.4 各組產婦選擇分娩方式情況對比 延期妊娠合并羊水過少孕婦中，A1組產婦順產率低于A2組產婦，而剖宮產率高于A2組產婦，比較差異有統計學意義（字2=4.345，P=0.037）。延期妊娠且羊水正常孕婦中，B1組產婦順產率低于B2組孕婦，而剖宮產率高于B2組產婦，比較差異有統計學意義（字2=4.222，P=0.040）。各組組間順產率、剖宮產率比較，差異均有統計學意義（字2=13.424，P=0.004）。見表3。

2.5 各組產婦誘發臨產時間、胎兒娩出時間、總產程對比 延期妊娠合并羊水過少孕婦中，A1組產婦誘發臨產時間、胎兒娩出時間及總產程均較A2組產婦長，比較差異均有統計學意義（P<0.05）;延期妊娠且羊水正常孕婦中，B1組產婦誘發臨產時間、胎兒娩出時間及總產程均較B2組產婦長，比較差異有統計學意義（P<0.05）。各組間誘發臨產時間、胎兒娩出時間及總產程大小順序均為A1>A2>B1>B2，組間比較差異均有統計學意義（P<0.001）。見表4。

2.6 各組產婦出血量對比 延期妊娠合并羊水過少孕婦中，A1組產婦產時出血量和產后出血量均較A2組產婦多，比較差異均有統計學意義（P<0.05）;延期妊娠且羊水正常孕婦中，B1組產婦產時出血量和產后出血量均較B2組孕婦多，比較差異有統計學意義（P<0.001）。各組間產時出血量和產后出血量大小順序均為A1>A2>B1>B2，各組間比較差異均有統計學意義（P<0.001）。見表5。

2.7 各組產婦不良事件發生情況 延期妊娠合并羊水過少孕婦中，A1組產婦不良事件發生率為49.12%較A2組產婦14.04%高，比較差異有統計學意義（字2=4.443，P=0.035）;延期妊娠且羊水正常孕婦中，B1組產婦不良事件發生率29.82%較B2組孕婦3.51%高，比較差異有統計學意義（字2=3.946，P=0.047）。各組組間不良事件發生率比較，差異有統計學意義（字2=27.982，P<0.001）。見表6。

2.8 各組圍產兒情況比較 延期妊娠合并羊水過少孕婦中，A1組胎兒窘迫、吸入性肺炎及窒息發生率較A2組產婦高，差異有統計學意義（P<0.05）;A1組新生兒Apgar評分低于A2組，差異有統計學意義（t=-2.711，P=0.008）;延期妊娠且羊水正常孕婦中，B1組胎兒窘迫、吸入性肺炎及窒息的發生率雖略高于B2組，但差異無統計學意義（P>0.05）;而B1組新生兒Apgar評分低于B2組，差異有統計學意義（t=-2.403，P=0.018）。各組間胎兒窘迫、吸入性肺炎和窒息的發生率以及新生兒Apgar評分相比，差異均有統計學意義（P<0.05）;而各組間各組間新生兒體重相比，差異無統計學意義（P>0.05）。見表7。

3 討論

延期妊娠為介于正常足月妊娠與過期妊娠的一種妊娠狀態，即孕婦已孕41周但未滿42周，該時期是正常妊娠向過期妊娠的過渡時期，其發生率為7.39%～9.37%[5-6]。目前，關于分娩發生的具體機制尚未明確，故而無法定論誘發延期妊娠的原因。延期妊娠產婦入院時常伴有胎先露、宮頸成熟程度較差，一旦臨床確診為延期妊娠，需對產婦進行B超及骨盆檢查，分析導致產婦發生延期妊娠的原因，進而及時發現導致胎先露以及影響宮頸成熟的因素。根據產婦的具體情況，積極處理，同時選取合適的分娩方式，以達到規避過期妊娠的發生，保障母嬰安全的目的。而引產是延期妊娠的常用方案，產婦宮頸成熟程度是引產成功與否的關鍵。

羊水在胎兒的生長發育過程中扮演著重要角色，其不僅為胎兒的生長發育提供物質保障，還為其生長發育提供合適的環境以及保護[7]。妊娠38周之后，羊水量每周呈減少趨勢，而40周以后，每周羊水量減少可達330 mL左右，且隨著妊娠周期的延長，羊水越來越少[8]。在妊娠各周期中均可發生羊水過少，尤其妊娠晚期更為常見，約22.4%的延期妊娠孕婦可發生羊水過少[9]。延期妊娠產婦可因其胎盤成熟過度而出現退行性、廣泛纖維化以及鈣化的改變，此變化可致使胎盤功能降低，具有透析作用的羊膜和絨毛也因此喪失正常的透析功能，致使溶質和水分轉換出現障礙，使羊水與母體及胎兒細胞外液之間的等滲狀態遭到破壞，羊水經胎盤進入母體量增加，而胎兒胎尿生成減少，進而導致羊水下降[10-11]。延期妊娠產婦易出現胎盤功能降低，尤其合并羊水過少的產婦，更易因胎盤功能降低而出現缺氧，使胎兒缺氧，發生宮內窘迫。在臨產過程中，因宮縮以及臍帶受到擠壓，可進一步加重胎兒缺氧癥狀，而胎兒腸道蠕動增加，同時松弛肛門括約肌，胎糞排出，污染羊水。羊水污染可致使胎兒窘迫及新生兒窒息[12-13]。羊水過少，可降低羊水囊擴張宮頸的作用，易發生宮縮乏力、延長產程，又因胎兒窘迫和羊水污染等情況，可增大剖宮產的風險[14-16]。因此，延期妊娠合并羊水過少產婦需誘發啟動產程，而引產成功與否的關鍵在于宮頸成熟程度[1]。而臨床上對宮頸成熟程度的評估常用Bishop評分，Bishop評分不低于7分者，說明其宮頸成熟情況較好，引產成功率較高，而不足6分者則需在引產前進行促進宮頸成熟操作[17]。因此，對于延期妊娠且宮頸成熟情況未達到理想引產條件者需及時給予促宮頸成熟操作[18-19]。

目前，臨床上所用的引產方法主要為藥物法和機械法，臨床上常用的引產藥物為縮宮素，其雖能促進宮頸成熟，但因其靜脈滴注給藥時間較長，難以精準控制縮宮素給藥劑量，致使宮縮無規律和對稱性，亦增加新生兒窒息、胎兒窘迫等發生率[20]。COOK雙球囊是一種以醫用硅膠材質的引產設備，醫護人員經無菌操作將球囊分別置于宮頸內外口，并向其導管分多次且緩慢注入生理鹽水，對宮頸形成溫和的機械刺激，促使宮頸呈規律性擴張并縮短宮頸管，從而刺激內源性前列腺素合成及釋放，促進宮腔內前列腺素的含量增加，促使宮頸快速軟化達到成熟條件，無須應用藥物，減少不良反應[21]，進而實現自然分娩[22]。同時宮頸球囊操作簡便、安全，其通過機械刺激形成規律性和對稱性宮縮，避免宮縮過程中對新生兒造成擠壓，預防新生兒窒息，并有助于幫助產婦順利分娩。本研究結果顯示，各組產婦臨床總有效率分別為50.88%、70.18%、85.96和98.25%，可推測羊水過少影響引產效果，亦可知延期妊娠無論羊水過少還是羊水正常產婦應用宮頸球囊促進宮頸成熟的效果優于縮宮素。處理后，各組孕婦Bishop評分均較處理前升高，且Bishop評分大小順序為A1A2>B1>B2，推測宮頸球囊引產能有效地縮短誘發臨產、胎兒娩出及總產程的時間，亦可推測羊水過少可延長誘發臨產、胎兒娩出及總產程的時間。這可能與宮頸球囊雙球對宮頸內外口施加機械刺激而促使宮頸快速達到理想的成熟條件。各組間產時出血量和產后出血量大小順序均為A1>A2>B1>B2，推測羊水過少可增加產婦分娩時及產后出血量，可能是宮頸成熟較差，與分娩過程中胎兒對宮頸擠壓造成撕裂有關，同時宮頸球囊對宮頸行機械刺激，促使其成熟，促使產道軟化，避免分娩過程中對宮頸造成撕裂，減少出血量。各組不良事件發生率分別為49.12%、29.82%、14.04%和3.51%，可推測羊水過少可增加產婦不良事件的發生率，而與宮縮素引產相比，宮頸球囊引產的產婦不良事件發生率相對降低，可見宮頸球囊能有效降低產婦不良事件。經宮頸球囊引產的羊水過少的圍產兒胎兒窘迫、吸入性肺炎、窒息發生率較縮宮素引產低，而新生兒Apgar評分較縮宮素引產者高，可見宮頸球囊引產有助于改善延期妊娠合并羊水過少圍產兒的不良情況。

綜上所述，宮頸球囊促宮頸成熟應用于延期妊娠合并羊水過少產婦，其引產效果顯著，可降低產婦剖宮產率，改善產婦及圍產兒結局，值得臨床應用推廣。

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（收稿日期：2018-11-01） （本文編輯：周亞杰）