右美托咪定在胸交感鏈切除術ERAS管理中腦保護效應

邱榮宗　鄭思屏　劉航輝

【摘要】 目的：探討右美托咪定在胸交感鏈切除術ERAS管理中腦保護效應。方法：選取本院2016年2月-2018年9月擇期胸腔鏡胸交感鏈切除術患者70例，隨機分為對照組和右美托咪定組，每組35例。右美托咪定組給予右美托咪定1 μg/kg，靜脈注射10 min，后以0.4 μg/（kg·h）泵入至手術完成;對照組給予等量的生理鹽水，比較各個時間點的MAP、HR、SpO2及rSO2，并檢測血清S100β水平。觀察拔管后Ramsay鎮靜評分、住院時長和住院費用。結果：兩組rSO2 T4時比T0時明顯下降（P<0.05），T2、T6時對照組比右美托咪定組HR顯著增快（P<0.05）。術后右美托咪定組比對照組的S100β值低（P<0.05），Ramsay評分比對照組高（P<0.05），住院時間比對照組短且住院費用少（P<0.05）。結論：右美托咪定可以維持血流動力學穩定，S100β水平較低，拔管后鎮靜水平更好，住院時間和住院費減少。

【關鍵詞】 右美托咪定; 胸交感鏈切除; ERAS; 腦保護

【Abstract】 Objective：To explore the protective effect of Dexmedetomidine on ERAS management in thoracoscopic sympathectomy.Method：70 cases of thoracoscopic sympathectomy in our hospital from February 2016 to September 2018 were selected，they were randomly divided into control group and Dexmedetomidine group，35 cases in each group.The Dexmedetomidine group was given 1 μg/kg，intravenous injection for 10 minutes，then pumped into the operation with 0.4 μg/（kg·h），the control group was given the same amount of saline.The MAP，HR，SpO2 and rSO2 of two groups at different time points were compared.The Serum S100 beta levels of two groups were measured.The Ramsay sedation score，length of stay and hospitalization cost of two groups were observed after extubation.Result：Compared with T0，the rSO2 levels of two groups at T4 decreased significantly（P<0.05），HR increased significantly in the control group at T2 and T6 than those of Dexmedetomidine group （P<0.05）.After treatment，the S100β in the Dexmedetomidine group was lower than that of control group（P<0.05），the Ramsay score in the Dexmedetomidine group was higher than that of the control group（P<0.05），the hospitalization time and hospitalization expenses in the Dexmedetomidine group were shorter than those of the control group（P<0.05）.Conclusion：Dexmedetomidine can maintain hemodynamic stability，it has lower S100β level，better sedation level after extubation，shorter hospitalization time and lower hospitalization expenses.

【Key words】 Dexmedetomidine; Thoracoscopic sympathectomy; ERAS; Cerebral protection

First-authors address：Huizhou First Peoples Hospital，Huizhou 516003，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2019.01.003

快速康復外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）是指基于循證醫學證據的圍術期處理措施，通過多學科合作從而降低并發癥發生率和死亡率、縮短住院時間和減少住院費用[1]。胸腔鏡下交感神經鏈切斷術是治療手汗癥普遍采用的術式，其優勢為瘢痕小恢復快。該術式需要人工氣胸，分別進入兩側胸腔切斷T3～4交感神經鏈。為了獲得良好的手術視野，大多數外科醫生偏好在沙灘椅體位下雙腔氣管插管、單肺通氣的麻醉方式。隨之帶來患者在術中因單肺通氣引起的應激、沙灘椅位引起的腦血流改變以及術后肺部并發癥等問題是阻礙ERAS實施的重要因素[2]。本研究將ERAS理念應用于胸腔鏡下雙側胸交感鏈切斷術患者治療中，術中使用特異性α2腎上腺素受體激動劑右美托咪定，通過觀察生命體征、局部腦氧飽和度、S100β、Ramsay鎮靜評分、住院時長和住院費用，評價右美托咪定圍術期腦保護作用，為該類患者ERAS管理提供更佳的藥物選擇，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院2016年2月-2018年9月期間診斷為重度多汗的手汗癥患者70例[3]，本研究為前瞻性設計研究。納入標準：擇期行胸腔鏡下雙側胸交感鏈切斷術患者，年齡16～35歲，ASA分級Ⅰ或Ⅱ級，術前均行血常規、生化、凝血功能、胸片、心電圖及肺功能檢查均未見異常。排除標準：并存神經及精神系統疾病;術前行放化療;術前心電圖提示心動過緩、房室傳導阻滯;有哮喘、肺氣腫病史，術前2周內有急性上呼吸道感染;術前有嚴重免疫、內分泌病史。本研究已獲本院倫理委員會批準，并與患者簽署知情同意書。采用隨機數字表法將患者分為右美托咪定組、對照組兩組，每組各35例。

1.2 方法 患者進入手術室，監測心電圖、血氧飽和度、無創血壓和局部腦氧飽和度。麻醉誘導：靜脈注射咪達唑侖0.05 mg/kg（國藥準字：H20143222，江蘇恩華藥業股份有限公司，10 mL︰50 mg）、依托咪酯0.3 mg/kg（國藥準字：H20160234，B.Braun Melsungen AG，10 mL︰20 mg）、芬太尼5 μg/kg（國藥準字：H42022076，宜昌人福藥業有限責任公司，2 mL︰0.1 g）、順式阿曲庫銨0.2 mg/kg（國藥準字：H20171002，江蘇恒瑞醫藥股份有限公司，5 mg），行左側雙腔支氣管插管（女性Fr 35，男性Fr 37或39），纖維支氣管鏡確認導管位置正確，行機械通氣，VT 9 mL/kg、FiO2 100%、RR 10～12次/min，吸呼比1︰2，維持PETCO2 35～45 mm Hg。誘導完成后，右美托咪定組給予右美托咪定1 μg/kg（國藥準字：H20130093，江蘇恒瑞醫藥股份有限公司，2 mL︰200 μg），靜脈注射，10 min注射完畢后以0.4 μg/（kg·h）速度持續泵入右美托咪定至手術完成，對照組給予等量的生理鹽水[4]。手術取半坐臥位，上半身抬高50°，雙上肢外展90°。先行左側單肺通氣，暴露T3～4交感神經鏈，保護星狀神經節，將T3～4交感鏈切斷，同時盡可能切斷Kuntz纖維等旁支，其后雙肺通氣，負壓抽吸胸腔內氣體，肺膨脹良好后拔除套管，縫合切口。然后右側單肺通氣，同法處理左側T3～4交感鏈[5]。

1.3 觀察指標 記錄兩組患者入室后5 min（T0）、誘導給藥后（T1）、氣管插管后即刻（T2）、單肺通氣前（T3）、單肺通氣結束時（T4）、氣管拔管前（T5）和氣管拔管后5 min（T6）的MAP、HR、SpO2及rSO2。并于T0、術畢即刻（T7）、術后6 h（T8）、術后12 h（T9）和術后24 h（T10）頸內靜脈取血，檢測血清S100β水平，觀察拔管后Ramsay鎮靜評分、住院時長和住院費用。

1.4 統計學處理 利用SPSS 18.0軟件包進行統計分析，計量資料以（x±s）表示，組內比較采用重復測量方差分析，組間比較采用獨立樣本t檢驗，計數資料用率（%）表示，比較采用字2檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組一般資料比較 兩組患者性別、年齡、體重、身高和BMI指數比較，差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性，見表1。

2.2 兩組患者不同時間點生命體征和rSO2變化情況比較 兩組患者T4時間點rSO2比T0時明顯下降（P<0.05）;T2時對照組患者比右美托咪定組患者的MAP明顯升高（P<0.05）;T2和T6時對照組患者比右美托咪定組患者心率顯著增快（P<0.05），右美托咪定組患者T3～6時HR比T0明顯減慢（P<0.05）;兩組患者SpO2術中比較差異無統計學意義（P>0.05），見表2。

2.3 兩組患者不同時點血清S100β蛋白水平比較不同時間之間血清S100β蛋白變化比較差異有統計學意義（F=130.404，P<0.001），對照組和右美托咪定組均如此（F=61.404、101.439，P<0.001）。兩組S100β在T0時間點最低，于T7時間點達到高峰，隨后逐漸降低，右美托咪定組S100β蛋白顯著低于對照組（F=3.274，P<0.05）。從各個時間點看，T0時間點兩組比較差異無統計學意義（t=1.178，P=0.273），其余各時間點均以右美托咪定組較低（P<0.05）。不同時間點和不同處理方式存在交互效應（F=11.373，P<0.001），T0時間點以后S100β蛋白最大值在對照組T7時間點，最小值在右美托咪定組T10時間點。見表3。

2.4 兩組患者術后情況比較 術后右美托咪定組Ramsay鎮靜評分明顯比對照組高，住院時間比對照組短，住院費用比對照組少，兩組比較差異均有統計學意義（P<0.05），見表4。

3 討論

丹麥學者Kehlet于1997年首次提出ERAS，目前ERAS是外科前進的重要發展方向[6]。以往的觀念認為外科手術引起的創傷和應激反應無法避免，導致術后并發癥，甚至造成患者死亡。因此，研究減少應激反應和圍術期并發癥，促進康復，一直以來都是外科的熱點問題。ERAS的重要觀點是依據循證醫學證據優化圍術期處理措施，從而減少外科手術的身心創傷、縮短住院時間和加快康復的目的[7]。近年來ERAS理念被廣泛應用于胸外科手術中，從而加快了胸科手術患者的康復[8]。

胸外科常見疾病多汗癥（Palmar Hyperhidrosis，PH）是手、足底、腋窩、頭面部汗腺自主性分泌過度而引起出汗增多的一種疾病，手汗癥可分為原發性和繼發性，原發性手汗癥的具體發病機制目前尚不是十分明確，多數學者認為由于交感神經功能紊亂所致。有報道多汗癥發病率為2.8%～16.7%[9]。多汗癥使患者生活不便、自卑、焦慮，甚至社交恐懼。目前胸腔鏡下胸交感鏈切除術能有效改善或者根治手汗癥，這種手術目前多采用支氣管插管全麻沙灘椅體位下實施，隨之而來的問題是氣管插管引起的應激反應，單肺通氣引起的血流動力學和氧合情況的波動，體位對腦血流的影響等諸多問題[10]。胸交感鏈切除術患者大多數為年輕人，這類患者對疼痛敏感，對圍術期舒適度要求高，要求住院時間短。單肺通氣和體位變化使術后發生神經并發癥增加，術式和麻醉方式導致術后躁動和疼痛，這些情況與患者訴求相違背[11-12]。

右美托咪定是特異性α2受體激動劑，能夠通過α2受體調節去甲腎上腺素水平，起到鎮靜、催眠效果，具有抗交感活性作用[13]。術后胸痛是胸科手術患者常見的問題，術后胸痛會限制患者胸廓運動，不利于術后排痰及肺功能恢復，同時也是麻醉復蘇期導致煩躁的主要原因。既往有研究表明右美托咪定能夠增強胸腔鏡肺葉切除術后鎮痛效果[14]。本研究發現，與對照組比較，右美托咪定組于支氣管插管、單肺通氣和拔管后的HR波動更小，MAP維持相對穩定水平，術后鎮靜評分更高。結果說明右美托咪定一方面能夠減輕支氣管插管、單肺通氣和復蘇拔管時的應激反應，另一方面能夠減輕術后胸部疼痛，使圍術期血流動力學更穩定，術后煩躁減少。其機制可能是右美托咪定使去甲腎上腺素釋放減少，使突觸興奮性降低而減弱腺苷酸環化酶的活性，導致神經遞質釋放減少，最終達到很好的鎮痛、鎮靜效果。有研究表明，胸科手術單肺通氣會增加術中腦組織的損傷，使術后發生譫妄、意識障礙、認知功能障礙和精神運動障礙率大大增加[15-16]。本研究結果提示兩組單肺通氣結束rSO2明顯下降，說明單肺通氣時腦組織出現不同程度的缺血缺氧情況。S100β蛋白是主要存在于星形膠質細胞中的標志物，腦組織一旦發生缺血缺氧損害時，受傷的神經膠質細胞將釋放S100β蛋白，通過血腦屏障流入血液循環中。目前，S100β蛋白作為反應腦組織損傷的主要標志物之一。既往有研究發現，右美托咪定能夠降低肝移植患者腦損害[17]。本研究結果顯示，單肺通氣能夠使血清S100β蛋白值明顯上升，使用右美托咪定后能夠使患者血清S100β水平顯著下降，并且使用右美托咪定后S100β蛋白持續下降的幅度較未使用的大，提示右美托咪定能夠減少神經膠質細胞損傷，起到腦保護作用。目前右美托咪定廣泛應用于快速康復外科，使圍術期學流動學更平穩，減少術后并發癥，增加患者舒適度[18-19]。既往有研究表明右美托咪定能夠減少小兒先心病手術住院時間和住院費用[20]。本研究結果表明，右美托咪定能夠減少胸交感鏈切除術患者住院時間和住院費用。

綜上所述，右美托咪定能夠減輕胸腔鏡下交感鏈切除手術圍術期的應激反應，不但能夠維持血流動力學穩定，而且具有一定的腦保護作用。使患者更舒適，并發癥更少，從而縮短住院時間和減少住院費用，可以作為胸交感鏈切除術ERAS管理的措施之一。

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（收稿日期：2018-10-22）? （本文編輯：周亞杰）