三維能量多普勒聯合宮腔聲學造影在宮腔內良性病變中的應用價值

余蓓蓓 黃 湖 趙雅萍

流行病學研究發現，由于多重因素的影響，女性婦科疾病越來越多，發生率逐年升高，并趨向年輕化，對廣大女性的身心健康危害越來越大，目前二胎政策的全面放開，婦科疾病導致流產率也逐漸升高，所以早期診斷顯得尤為重要。宮腔內病變是婦科疾病中引起異常子宮出血和不孕的常見原因,如子宮內膜增生、子宮內膜息肉、黏膜下肌瘤等[1，2]。0.9%氯化鈉注射液宮腔聲學造影是建立在傳統陰道超聲基礎上的一種改良型的檢查技術，它可以顯示宮腔內病變的大小、數目、內部結構、血供及在宮腔內精確位置,聯合三維能量多普勒對感興趣區血流進行量化分析，對宮腔內病變進行定性定位診斷，探討其診斷及鑒別診斷的價值。

對象與方法

1.研究對象:選取在溫州醫科大學附屬第二醫院于2016年9月～2018年1月就診經陰道超聲擬診為宮腔內良性病變的患者90例，患者年齡21～59歲，平均年齡42.8±6.5歲，臨床表現包括陰道不規則出血就診者67例，因不孕就診者15例，常規體檢無癥狀者8例，全部患者均未放置節育環。造影前均進行婦科檢查、血常規、白帶常規及尿妊娠試驗檢查，排除大量陰道出血、凝血功能障礙、急性盆腔炎、細菌性、真菌性、滴蟲性陰道炎、妊娠及因全身重要臟器疾病不能耐受檢查者。SIS均嚴格參照《婦科超聲造影臨床指南》進行，該指南由中國醫師協會超聲醫師分會婦產學組制定[3]。

2.儀器：采用美國GE公司Voluson E8超聲診斷儀，RIC5-9-D腔內容積探頭，頻率(5～9)MHz，其兼具二維掃查和三維掃查功能，并配有VOCAL(virtual organ computer-aided analysis)分析軟件，可獲得相關容積血流參數，包括血管化指數(vascularization index, VI)、血流指數(flow index, FI)、血管化血流指數(vascularization-flow index, VFI)。

3.方法：所有患者均在月經干凈后3～7天進行。造影前向患者告知檢查的目的、過程、可能出現的不良反應及檢查以后的注意事項，并讓患者簽訂知情同意書?；颊吲拍蚝笕“螂捉厥?，常規用碘伏消毒會陰部，鋪消毒洞巾。然后再放入窺陰器充分暴露宮頸,并調節窺陰器使宮頸顯示最佳視野并固定窺陰器，再次消毒陰道，將宮腔造影管插入宮腔，插入至合適位置后，向球囊內注入1.5～2.0ml 0.9%氯化鈉注射液并下拉球囊至宮頸內口處，去除窺陰器，將陰道超聲探頭套上避孕套置入陰道內，首先常規二維掃查子宮及雙側附件，重點觀察宮腔內病變后，記錄觀察二維陰道超聲宮腔內病變圖像表現，之后向造影管內緩慢注入20ml 0.9%氯化鈉注射液來膨脹宮腔，密切觀察患者情況，注入鹽水后記錄宮腔內病變的大小、數目、回聲、基底部及與肌層及內膜的關系，之后進行3D-PDA檢查[4]。將探頭位置固定于子宮矢狀切面，啟動3D-PDA模式，取樣框覆蓋感興趣區，對感興趣區掃描，觀察宮腔內病變的血流分布情況，并存圖及進一步的后處理分析。3D-PDA模式均使用同一預設值[成像質量(quality): high，掃描角度(vol angle): 70°，彩色增益(colorgain): 4.4，脈沖重復頻率 (impulse repeat frequency，PRF):0.6MHz]。進入 VOCAL軟件操作程序: 每個病灶每15°選取1個切面，共計12個切面，手動包絡描繪出病變區域。VOCAL 軟件自動測出該病灶3個容積血流參數值，包括血管指數 (VI)、血流指數(FI)和血管-血流指數(VFI)，其中VI是以百分比形式表達，它是通過測量感興趣區彩色回波的數量來反映組織內的血管分布; FI反映彩色的平均強度，是所有彩色回波的平均值; VFI反映血流和血管化水平，是所有灰階和彩色回波的平均值，通過這3個量化指標可以對宮腔內病變血管的分布和密度進行分析，提高了判斷疾病良、惡性的準確性和客觀性[5]。對于黏膜下肌瘤，可利用VOCAL軟件系統計算出肌瘤體積及其突向宮腔部分的體積。為避免受呼吸干擾，囑咐患者屏氣進行三維能量多普勒成像。操作過程中，避免因氣體干擾造成偽像，先在造影管內注入適量0.9%氯化鈉注射液以排除管內的氣體,注射器再抽吸無菌0.9%氯化鈉注射液，靜置排氣,緩慢推注。宮腔內病變圖像顯示不佳者,可再次注入適量0.9%氯化鈉注射液。全部操作過程嚴格無菌操作, 完畢后抽出球囊內液體，待宮腔內0.9%氯化鈉注射液自然流出。觀察患者有無出現不適,囑咐患者適當休息。并將陰道超聲、0.9%氯化鈉注射液宮腔聲學造影檢查的診斷結果與宮腔鏡術后的病理學結果進行對照。

結 果

90例病例中TVS診斷為內膜息肉32例，黏膜下肌瘤42例，內膜增生16例；SIS診斷為內膜息肉21例，黏膜下肌瘤45例，內膜增生17例，血凝塊7例。其中TVS檢查漏、誤診28例，而SIS誤診僅2例。

典型的子宮內膜增生SIS檢查可見部分局限性內膜增生的超聲圖像表現為局部內膜呈丘狀改變，隨著宮腔內造影劑緩慢地注入,可見到增厚的內膜由于受到壓力的作用而逐漸變平坦的現象，宮腔內未見占位性病變，PDA基本未顯示血流信號，因此本研究未采集內膜增生組血流參數值。本研究中TVS診斷的16例子宮內膜增生中有8例同病理結果符合，其余8例病例中5例為血凝塊，3例為內膜息肉，TVS診斷子宮內膜增生的符合率、特異性、敏感度分別為：82.2%、89.1%、50.0%；SIS診斷的17例子宮內膜增生有16例與病理學結果符合，1例不符合，病理結果顯示為子宮內膜息肉，SIS診斷子宮內膜增生的符合率、特異性、敏感度分別為：98.8%、100.0%、94.1%。而且通過SIS還可以準確判斷子宮內膜增生的具體位置，17例內膜增生中彌漫性增生10例，局限性增生7例，其中局限性增生包括前壁內膜局限性增生4例，后壁內膜局限性增生2例，宮底部內膜局限性增生1例。

典型的子宮內膜息肉SIS表現為注入0.9%氯化鈉注射液后，團塊呈橢圓形或丘狀，與內膜層相連續，有蒂或寬基底，邊界清，以高回聲為主；本研究中TVS診斷的32例內膜息肉中有15例與病理學結果符合，其余17例中2例為血凝塊、7例為黏膜下肌瘤，8例為內膜增生，TVS診斷內膜息肉的符合率、特異性、敏感度分別為74.4%、89.6%、46.9%；SIS診斷的21例內膜息肉中20例與病理學結果符合，其余1例誤診，其病理顯示為黏膜下肌瘤。SIS診斷子宮內膜息肉的符合率、特異性、敏感度分別為97.8%、98.5%、95.2%。SIS還可以判斷息肉蒂部的寬窄及息肉與子宮前后壁內膜層的關系，對息肉做具體定位判斷。21例息肉病例中，息肉單發17例，宮腔內兩枚息肉2例，宮腔內3枚息肉1例，宮腔內5枚息肉1例。單發息肉中寬蒂15例，窄蒂2例；兩枚息肉病例者均為寬蒂；3枚息肉病例者其中2枚寬蒂，1枚窄蒂；5枚息肉病例者其中4枚寬蒂，1枚窄蒂?？傆?9枚息肉中與前壁內膜相連者為16例，與后壁內膜相連者為12例，與右側宮角處內膜相連者1例。三維能量多普勒顯示息肉內可探及點狀及星點狀血流信號。子宮內膜息肉宮腔水造影聯合3D-PDA圖像見圖1。

圖1 子宮內膜息肉宮腔水造影聯合3D-PDA圖像
息肉大小約31mm×8mm，寬蒂，蒂部附著于前壁內膜

本研究中TVS診斷42例黏膜下肌瘤中39例與病理學結果相符合，其余3例病理結果為內膜息肉；TVS診斷黏膜下肌瘤的符合率、特異性、敏感度分別為：88.8%、85.4%、92.8%；SIS診斷子宮黏膜下肌瘤與病理學結果完全符合，SIS診斷黏膜下肌瘤的符合率、特異性、敏感度分別為98.9%、97.8%、100.0%。對于形成有瘤蒂的黏膜下肌瘤,SIS檢查使宮腔膨脹，可清晰顯示從肌層突向宮腔的瘤蒂所在位置,在蒂部?？蓹z測出血流信號。通過VOCAL軟件計算出黏膜下肌瘤突向宮腔的體積及肌瘤本身體積，從而計算出其內突率，其中45例黏膜下肌瘤患者中肌瘤突向宮腔比例為10%～30%者共計11例，突向宮腔比例為30%～60%者共計25例，突向宮腔比例為60%～100%者共計9例。三維能量多普勒顯示黏膜下型肌瘤周邊多可探及環狀或半環狀血流信號，且血供較豐富。黏膜下肌瘤宮腔水造影聯合3D-PDA圖像見圖2。

圖2 黏膜下肌瘤宮腔水造影聯合3D-PDA圖像
黏膜下肌瘤大小約48mm×33mm，約1/3凸向宮腔

TVS診斷子宮內膜增生、內膜息肉及黏膜下肌瘤的符合率、特異性、敏感度見表1，SIS診斷子宮內膜增生、內膜息肉及黏膜下肌瘤的符合率、特異性、敏感度見表2。子宮內膜息肉組與黏膜下肌瘤組兩者容積血流參數比較見表3，通過對內膜息肉組和黏膜下肌瘤組進行了血管及血流定量分析，發現內膜息肉組

表1 TVS診斷子宮內膜增生、內膜息肉及黏膜下肌瘤的符合率、特異性、敏感度 (%)

表2 SIS診斷子宮內膜增生、內膜息肉及黏膜下肌瘤的符合率、特異性、敏感度 (%)

表3 內膜息肉組和黏膜下肌瘤組能量多普勒血流參數比較

的 VI、FI、VFI均明顯低于黏膜下肌瘤組，且各自差異均有統計學意義(P<0.05)，說明黏膜下肌瘤的血管數多，血流流速快。

討 論

宮腔內病變是目前困擾女性的常見病, 在臨床上其中最常見的是子宮內膜息肉，發生率為7.8%～25.0%[6]；其次是黏膜下肌瘤，占子宮肌瘤的10%～15%，而子宮肌瘤則是女性生殖系統最為常見的良性腫瘤，發生率高達20%～50%[7，8]。臨床上常表現為不規則陰道出血、不孕癥等。在傳統檢查中TVS作為子宮內膜病變的首篩方法，但是由于宮腔處于閉合狀態，組織間聲阻抗差小，而子宮內膜病變的聲像圖表現相似，對疾病的診斷缺乏特異性，相似的聲像圖容易導致漏診、誤診[9，10]。

SIS因其操作的復雜性，且檢查時間較普通超聲長，導致現階段未能廣泛在臨床上開展，但它的優越性是普通超聲不可比擬的。SIS是建立在超聲診斷學基礎上的檢查手段，向宮腔內注入造影劑，增加聲阻抗差，使內膜表面顯示更加清晰，并準確記錄病變的大小、數目、位置、內部結構、有無蒂、血流情況等，還可在此基礎上進行三維重建，能夠從多層面、多角度地觀察宮腔的形態、病灶基底部與肌層與內膜的關系。3D-PDA顯示病變血管走行、數量、密度，通過定量分析更加客觀地反映病變的血流灌注情況及病變與內膜層及肌層的關系[11]。其優點是對微小血管有極高的敏感度，直觀地再現血管的空間位置和血流的灌注狀態[12]。運用VOCAL技術獲得的VI、FI、VFI可量化分析感興趣區內血流的豐富程度，減少了血管分級的主觀因素，提高了病灶鑒別診斷的準確性和客觀性[13]。

在造影過程中，90例患者中有10例患者出現輕微腹痛及下腹墜脹感，撤出造影管后上述癥狀明顯緩解，均未出現感染、大量出血等嚴重并發癥。研究中發現10例患者宮腔內注入0.9%氯化鈉注射液后引起不同程度的疼痛不適感主要跟宮腔壓力及兩側輸卵管暢通性有關，其中經歷過剖宮產的患者疼痛感比未產婦及順產經產婦劇烈。檢查過程受宮頸長短影響較大，其中宮頸較短者若球囊放置偏高，充盈時容易向上移入宮腔，對宮體下段病灶的顯示會有所干擾；放置偏低，則容易導致造影管從宮頸內口脫出，增加檢查時間及患者心理壓力，本研究中因宮頸較短導致重新插管的患者有6例。對于宮頸松弛患者，往宮腔內注入0.9%氯化鈉注射液后，由于壓力升高，容易導致造影管從宮頸內口脫出，對于這類患者應采用團注法，增加0.9%氯化鈉注射液入量，使宮腔內壓力一過性升高，短時間內達到膨脹宮腔的效果，本研究中有2例患者因宮頸松弛導致最后檢查失敗，包括1例絕經后患者及1例兩次經歷順產的患者。

本研究發現，宮腔聲學造影對子宮內膜增生、子宮內膜息肉，黏膜下肌瘤的診斷符合率、特異性、敏感度均高于經常規陰道超聲，漏、誤診率明顯低于常規陰道超聲，在本研究中SIS誤將1例子宮內膜息肉診斷成子宮前壁內膜局限性增生，該例子宮內膜息肉大小約5mm×3mm，宮腔內注水量較多時，由于受宮腔壓力的作用，使小體積團塊受壓，被誤認是成皺褶的內膜逐漸變成平坦的過程。1例單發黏膜下子宮肌瘤被誤診成息肉，此病灶較小且完全位于宮腔時，回聲較一般肌瘤高，呈中等樣回聲，與子宮內膜息肉相似，通過3D-PDA聯合SIS檢查，顯示血供稀少，僅見星點狀血流，未見特征性環繞血供。其中TVS誤診的5例血凝塊通過SIS明確診斷，宮腔內注入0.9%氯化鈉注射液后，團塊呈絮狀，漂浮在宮腔內，與子宮內膜層不相連。SIS在對黏膜下肌瘤與內膜息肉時可以通過形狀、內部回聲，基底層與內膜關系、有無包膜等特點來鑒別[14]。

宮腔聲學造影因安全性高、費用低且可重復檢查，誤診漏診率低，隨著介入技術不斷發展，超聲介入聯合宮腔聲學造影可運用于宮腔內病變的活檢及治療，故它將來有成為宮內疾病的首選檢查方法[15，16]。利用SIS獲得聲像圖差異和三維能量的定量分析，可以更有效地協助超聲科醫師對宮腔內疾病做出定性定位診斷，從而更好地服務于臨床。本研究沒有把宮腔內惡性病變作為研究對象，因宮腔聲學造影在子宮腔內惡性病變是否會引起盆腔內播散傳播還存在爭議，故本研究還存在一定局限性，加上研究樣本數量較少，有待于后期加大樣本數量進一步研究宮腔聲學造影的診斷價值。