凌霞教授治療多次生化妊娠經驗*

李翠翠，李艷杰

(長春中醫藥大學，吉林 長春 130117)

凌霞教授是長春中醫藥大學附屬醫院主任醫師，碩士生導師，師承全國婦科名家楊宗孟教授，從事中醫婦科臨床、教學及科研工作三十余年，在長期臨床工作中對于治療婦科相關疾病積累了獨特經驗。生化妊娠是指胚胎已經開始著床，滋養外胚層侵入子宮蛻膜層，胚胎分泌的β-HCG 進入母體血液并達到可檢測出的水平，之后由于某種原因，妊娠沒有繼續，血或尿中的β-HCG只是一過性升高，沒有發展至能用超聲診斷出孕囊的階段[1]，西醫學稱之為亞臨床流產。據統計，臨床中生化妊娠在育齡期女性中發病率為20%。西醫學認為這是機體的一種自然現象，平均每位女性一生都可能出現生化妊娠，無需治療，一般不影響下次妊娠。臨床中經常遇到多次發生生化妊娠患者，雖積極備孕，但以多次無果而告終。凌教授秉承辨病與辨證相結合的原則，強調西醫辨病、中醫辨證，對多次發生生化妊娠有獨到的認識和臨證經驗，現將凌教授的經驗總結如下。

1 病因病機

《易經》曰：“天地氤氳，萬物化醇，男女媾精，萬物化生。”張錫純《醫學衷中參西錄》曰：“男女生育，皆賴腎臟作強，腎旺自能蔭胎也。”氤氳之時，男女交合，構成胎孕，并在胞宮內種植，在“腎氣-天癸-沖任-胞宮”生殖軸各個環節的協調和滋養下才能健康發育成長；受孕的機制在于腎精充盛，天癸成熟，沖任協調。沖脈為血海，血旺方養胎，任脈主胞胎，充盛則胎安，故而生化妊娠主要責之于腎。女子以肝為先天，肝藏血，足厥陰經脈繞陰器，抵少腹，與沖脈相連，體內血液除營養周身外皆藏于肝，其余部分下注沖脈，肝主疏泄，育齡婦女一方面由于經、產、乳數傷于血，血傷肝失所養，水不涵木，肝氣瘀滯；另一方面，女性心思細膩，易受情志影響，而肝氣郁結而為病，肝郁疏泄失常，血海蓄溢失度則致沖任氣血失調，受精卵難以著床。肝行腎之氣，肝氣郁則腎氣郁，腎氣郁則不能養胎。脾胃為后天之本、氣血生化之源，與肝關系密切，肝氣郁結的患者多有氣血不足之像，氣血不足則胎無以養、無以安。生化妊娠病位主要在肝、脾、腎3臟，病機主要為腎虛肝郁血虛，病性有虛有實。母體腎虛、肝郁、氣血虛弱均可導致受精卵結合后不能著床于子宮而導致生化妊娠。

2 臨證經驗

凌教授根據多次生化妊娠者的臨床表現，將之分為腎虛不固、肝氣郁滯、氣血虧虛型，以四五合方為基礎方，執簡馭繁，靈活加減用藥。

2.1 腎虛不固型

月經較平時稍有錯后，量正常或較平時增多，色鮮紅或淡紅，質清稀，常伴腰酸，或頭暈耳鳴，面色晦暗，舌淡暗、苔薄白，脈沉細。治宜益氣補腎，固攝沖任。方用四五合方加桑寄生、續斷、阿膠、杜仲、山萸肉等。

2.2 肝氣郁結型

月經錯后，量較平時減少，色暗或黑褐色，血塊多，乳房脹痛，伴或不伴兩脅脹悶或竄痛，性急易怒，或四肢冰涼，大便不暢感或便秘，舌紅苔薄，脈弦細。治宜補腎疏肝，調和沖任。方以四五合方加醋香附、醋郁金等。

2.3 氣血虛弱型

3 臨證配伍特點

3.1 四五合方

四五合方由四逆散與五子衍宗丸加減而成。此配伍補而不滯，活而有度，行而通暢，具有補腎養血、疏肝理氣之效，使受精卵結合后著床于子宮內發育成長。《傅青主女科》在論述帶下時曰：“佐以疏肝之品，使風木不閉塞于地中，則地氣自升騰于天上。”柴胡稟少陽之氣，可推陳出新，對輸卵管阻塞屬肝郁者尤為效好；芍藥和血柔肝斂陰，柴芍合用，疏肝而不傷陰，柔肝而不礙滯，誠為疏養肝氣之良對；枳實破氣，以瀉郁滯；與芍藥合用，一氣一血，體現了凌教授治療婦科氣血并調的學術思想；甘草片得土氣最全，萬物皆歸于土，協它藥可升可降，可補可瀉；菟絲子無根，善吸他物之氣化以自養可知，且其寄生于樹上，亦猶胎之寄母腹中，同氣相感，大能使胎氣強壯，菟絲子溫而不燥，大能補腎，腎旺自能蔭胎；枸杞子味甘，多液，為滋補肝腎之良藥；五味子可上收肺氣，下澀腎氣，補中寓澀、斂精補腎；《本草通玄》曰：“覆盆子，甘平入腎，起陽治痿，固精攝溺，強腎而無燥熱之偏，固精而無疑澀之害，金玉之品也。”車前子可清熱利濕，質滑潤，利水而不傷陰血。凌教授認為此五子補而不滯，溫而不燥，誠為補腎安胎之良藥，且為植物之種子，生發力強，同氣相感，以子求子，臨床觀察，在補腎安胎方面效果顯著。

凌教授臨證常加用當歸、阿膠，助四五合方增強養血之效，認為女性陰常不足，氣常有余，用當歸、阿膠養其胞宮之血，則自能養胎。對于多次生化妊娠者，加入此二味可有效縮短備孕周期。

3.2 分型分期兼顧，調理陰陽

凌教授臨證以病證結合，根據女性的生理周期調整陰陽為治則，將發生多次生化妊娠后治療分為月經前期、月經期及月經后期。月經前期陽長陰消，此時宜以補腎助陽，根據“陽中求陰”治療法則，稍佐陽藥，如杜仲、續斷等，促使月經來潮；月經期屬于重陽必陰的階段，常加入香附、紅花等以調氣血，促進經血的順利排出；月經后期為陰長陽消的階段，常加入二至丸等以資助陰血，為下一次的月經周期提供物質基礎。

3.3 重視“腎氣-天癸-沖任-胞宮”生殖軸的調節

傅氏指出“經水出諸腎”，《素問·上古天真論篇》曰：“女子七歲。腎氣盛，齒更發長；二七而天癸至，任脈通，太沖脈盛，月事以時下，故有子；三七，腎氣平均……”以上均指出了腎精對女性生殖的重要性。對于多次發生生化妊娠者中醫學在治療大法上總歸于補腎。

4 多次生化妊娠，莫忘疏導患者心理

多次生化妊娠者和中醫墮胎有相似之處，卻又不盡相同。生化妊娠多次發生，加之西醫學將生化妊娠歸于一種生理現象，容易導致患者的忽略，反復發生，病程較長，腎虛、肝郁、血虛，兼之反復生化妊娠所致的精神打擊與家庭壓力影響，絕非藥物就可以解決的問題，亦非短期內藥物所能解決，故在初次就診時需耐心疏導患者，放松心情，積極主動配合大夫，堅持長期調理，一般建議患者根據病情服藥3～6個月后進行備孕，大多能成功妊娠并產育。因此，凌教授據三十余年治療本病經驗，從病因病機、治療方法到配伍用藥，面面俱到，為臨床多次生化妊娠的患者帶來福音。

5 典型病例

患者，女，38歲，已婚未產，2017年3月4日初診。主訴：月經淋漓不凈9 d。現病史：2017年2月24日末次月經，量多，色鮮紅，伴周身乏力，腰酸、腹痛。上次月經時間為2017年1月18日，平素月經周期正常，5 d干凈，但常經前雙側乳房脹痛，經期腰酸感明顯，手腳冰涼；形體中等，抑郁貌，大小便均正常，舌紅，苔薄白，脈沉弦細。既往病史：結婚3年未避孕，分別于2015年8月、2016年3月、2016年10月各生化妊娠1次。初潮年齡為14歲。輔助檢查：門診測尿試紙示弱陽性。彩超檢查示：子宮、附件及卵巢無明顯異常，未見胎囊。人絨毛膜促性腺激素(HCG)及血激素六項檢查示：HCG 552.95 mIU/mL；孕酮(P) 29.8 nmol/L，其他值均正常。舌質淡，苔薄白，脈沉弦，雙尺弱。結合患者既往病史及理化檢查，西醫診斷：生化妊娠。中醫診斷：墮胎，屬腎虛肝郁型。治宜益腎疏肝，調理沖任。處方：菟絲子30 g(包煎)，枸杞子20 g，五味子15 g，覆盆子20 g，山萸肉15 g，醋柴胡10 g，白芍10 g，赤芍10 g，當歸10 g，黨參10 g，茜草15 g，烏賊骨30 g。7劑，水煎服，1 d 1劑。囑患者調暢情志，服藥期間宜避孕。3月10日二診。此次患者抑郁貌稍有緩解，仍感乏力，苔薄白，舌尖紅，脈沉弦略滑。彩超檢查示：子宮、附件及卵巢無明顯異常，未見胎囊。妊娠三項抽血檢查示：HCG 2.37 mIU/mL，P 1.98 nmol/L。遵照一診診斷治療，上方去茜草、烏賊骨加車前子15 g(包煎)、杜仲15 g、桑寄生15 g，5劑。3月26日三診：2017年3月23日末次月經，現未凈，量可，色鮮紅，腰酸感消失，乳房脹感減輕，精力較前充沛，抑郁貌明顯改善，舌質可，苔薄白，脈沉細略弦，一診方中去茜草、烏賊骨，加枳殼10 g、醋香附15 g，當歸加至15 g，7劑。患者一診方加減調服4個月后，經前乳房脹感消失，經期無不適感，囑患者保持樂觀的心態。繼給予麒麟丸、逍遙丸口服，同時可備孕。患者遵醫囑，于2018年9月24日順產1男孩。

按 此患者結婚3年未孕，期間發生多次妊娠，西醫學認為可能是一種生理現象，故患者并未在意，且未系統治療。凌霞教授指出：生化妊娠在育齡期婦女發生概率大，偶爾發生可不用治療，此患者多次發生，要引起足夠的重視，長久以往，可繼發不孕的風險。初診時，患者處于月經期，且月經9 d未凈，故用五子衍宗丸合四逆散加減，方中菟絲子、枸杞子、五味子、覆盆子滋補肝腎，以治腎虛之本，腎強則固攝有力，經可止，胎可安；醋柴胡、當歸、白芍、赤芍養中有疏，疏中有養，補肝兼能調肝；茜草和烏賊骨止血而不留瘀，化瘀而不傷血；當歸、黨參合用，氣血并補，可收益氣攝血之效。二診時患者月經已止，故去茜草、烏賊骨，且處于月經前期，故加入杜仲、桑寄生以補腎助陽，達到重陽的狀態。三診時，患者處于月經期，故加入香附、枳殼、當歸以調氣血，促進陰陽的轉換。后期患者無明顯不適，仍以補腎疏肝、健脾養血為主，囑患者口服麒麟丸、逍遙丸，以改善體虛體質。