放散式體外沖擊波聯合正骨手法治療跟骨骨刺綜合征48例*

杜 斌，韓 莉

(1.平涼市第三人民醫院骨傷科，甘肅 平涼 744000； 2.平涼市第三人民醫院理療科，甘肅 平涼 744000)

跟骨骨刺綜合征(heel spur syndrome，HSS)是以足跟部不同程度急慢性疼痛為臨床表現的一組證候群[1-2]。相關研究[3]報道：就診的15%跟痛癥患者約73%由HSS引起。目前，該病的臨床治療方法有保守治療和手術治療。然而，由于隨著現代社會信息的傳播及無創技術的運用，大多數患者拒絕手術治療，因此，健康綠色的物理療法越來越受到廣大醫師及患者的信任[4]。放散式體外沖擊波(radial extracorporeal shock wave therapy,rESWT)利用壓縮空氣來驅動子彈體去撞擊治療頭，使其產生脈沖式沖擊波，分散能量，組織損傷小，對慢性軟組織疼痛療效確切，是一種新的治療HSS的物理方法[5-6]。正骨手法是通過特定的手法來達到正骨的一種手法，以“骨正筋柔”理念和人體弓弦力學系統理論為指導[7]。放散式體外沖擊波聯合正骨手法治療HSS在緩解臨床癥狀和提高生存質量方面具有明顯優勢，但目前對兩者的作用機制缺乏分析，難以為臨床研究提供可靠的理論學依據。2016年6月—2018年1月，筆者采用放散式體外沖擊波聯合正骨手法治療跟骨骨刺綜合征48例，總結報道如下。

1 一般資料

選擇平涼市第三人民醫院骨傷科就診的HSS患者100例，采用隨機數字表法隨機分為治療組和對照組，每組50例。研究中脫落6例，其中治療組脫落2例，對照組脫落4例。治療組48例，男18例，女30例；年齡30～65歲，平均(48.27±6.53)歲；病程3～18個月，平均(6.95±2.32)月；患足數51只；日常站立活動時間6～8 h，平均(7.25±1.38) h。對照組46例，其中男17例，女29例；年齡30～65歲，平均(48.91±6.67)歲；病程3～18個月，平均(6.84±2.17)月；患足數48只；日常站立活動時間6～8 h，平均(7.37±1.71) h。兩組患者一般資料對比，差別無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

2 診斷標準

按照參考文獻[8]相關診斷標準。①足跟部跖面呈燒灼樣或撕裂樣疼痛，晨起明顯，活動后略減輕，活動久逐漸加重；②體格檢查示跖筋膜跟骨結節內側壓痛(++)；③影像學檢查示跟骨骨刺形成。

3 試驗病例標準

3.1 納入病例標準

①符合HSS的診斷標準；②口服非甾體類抗炎藥不能緩解；③近1個月采用過局部注射類固醇類藥物治療；④經平涼市第三人民醫院倫理委員會批準；⑤患者依從性好，并簽署知情同意，能夠按本研究方案完成治療。

3.2 排除病例標準

①局部感染、破損、腫瘤患者；②合并嚴重心、腦血管疾病者；③肝、腎功能損害嚴重者；④有精神障礙不能配合治療者；⑤某些特殊人群，如孕婦、或吸毒者等。

4 治療方法

兩組均采用rESWT治療。沖擊波治療儀參數設置為：治療壓力2.5 bar，沖擊頻率20 Hz，治療探頭15 mm，能流密度0.38 mJ/mm2，沖擊次數3 200次。方法：囑患者在非麻醉狀態下俯臥位，膝關節彎曲，放松局部小腿肌肉，固定患足；治療范圍選擇患側足跟跟骨結節周圍的主要痛點，并標記，治療前在標記部位使用充分的超聲耦合劑，確保沖擊波在組織傳導的效能[9]。每次治療約5 min，3 d 1次，每周2次。

治療組在rESWT治療結束后休息30 min，先給予理筋手法，方法：囑患者俯臥位，小腿及踝部墊枕；醫師首先采用拿捏手法對小腿肌肉進行放松，約5 min，然后以痛點為中心，采用拇指屈曲指壓或彈撥手法力度由輕到重、由淺到深反復治療5 min，患者可明顯感覺局部酸脹感。待理筋手法結束后再給予正骨手法，方法：以左患足為例，醫師左手4指緊扣足背，拇指定點按壓痛點，右手掌跟用力向前推壓各跖趾關節的跖面，使踝關節處于最大背屈位，同時使各跖趾關節屈曲位，約1 min后放松，反復操作4～5次，以患者最大耐受為度，在此次操作過程中特別注意使第1，2跖趾關節背屈。每周2次。

對照組在rESWT治療結束后休息30 min，給予中藥包外敷。中藥包藥物組成：威靈仙30 g，羌活15 g，桂枝15 g，絡石藤30 g，伸筋草30 g，當歸15 g。方法：將中藥包浸泡于清水15 min后取出，置于100 ℃蒸鍋內清蒸15～20 min，取出后用干毛巾包裹，熱敷于患處，調節毛巾的厚度以控制熱敷包的局部溫度，避免燙傷皮膚。每次熱敷30 min，每日1次。

兩組均以2周為1個療程，共治療2個療程，隨訪6個月。

5 觀測指標

①疼痛程度：采用疼痛視覺模擬量表( visual analogue scale，VAS)[10]對兩組患者治療前、治療后、治療后6個月晨起第一步、1 d結束后的足部疼痛程度進行評分，總分0～10分，分數越高表明疼痛越嚴重。②患足功能：采用踝與后足功能評分系統(AOFAS)[11]對患足疼痛及功能情況進行評價，疼痛40分，功能和自主活動、支撐情況10分，最大步行距離5分，地面步行5分，反常步態8分，前后活動8分，后足活動6分，踝-后足穩定性8分，足部對線10分。

6 統計學處理

7 結 果

7.1 兩組治療前后各時間點VAS評分對比

見表1。

表1兩組跟骨骨刺綜合征患者治療前后各時間點VAS評分對比 分，

注：與同組治療前對比，**P<0.01；與對照組治療后對比，##P<0.01；與對照組治療后6個月對比，△△P<0.01。

7.2 兩組治療前后各時間點AOFAS評分對比

見表2。

表2兩組跟骨骨刺綜合征患者治療前后各時間點AOFAS評分對比 分，

注：與同組治療前對比，*P<0.05，**P<0.01；與對照組治療后對比，#P<0.05，##P<0.01；與對照組治療后6個月對比，△P<0.05，△△P<0.01。

8 討 論

HSS又被稱為跖腱膜炎，為中老年人常見的跟骨底部慢性無菌性炎癥性疾病[12-13]，好發于較長時間徒步、站立、負重行走及脂肪墊功能不全者[14]，主要表現為發生于跟骨結節部位的慢性負重后疼痛及由此引發的行走困難。研究[15]發現：跟骨骨刺的形成主要由內外因素共同構成，其中外在因素為局部生物力學平衡紊亂，因跖腱膜是維持縱弓的重要靜態結構，作用于縱弓上的力絕大部分由跖腱膜承受，特別是其附著于跟骨結節的起點處承受最大的牽拉力，足部異常的關節力學機制使跖腱膜承受了超過其生理限度的作用力，最終形成骨刺；內在因素為不同組織細胞的分化與增值關系密切。姜磊等[16]發現：在影像學檢查中，有癥狀無骨刺形成、有骨刺無臨床癥狀患者也很多。由此可知：跟骨骨刺不等于HSS，只有跟骨骨刺刺激周圍軟組織、周圍末梢神經引起足跟部嚴重疼痛才能稱之為HSS。

目前，臨床針對局部疼痛、功能障礙給予中西醫結合治療，取得了一定的療效[17]，但對傳統正骨手法聯合現代綠色微創rESWT治療的研究較少。本研究發現：正骨手法聯合rESWT治療HSS，安全可靠，臨床療效滿意。rESWT不僅能夠迅速緩解HSS的疼痛癥狀，快速恢復行走功能，還具有周期短、頻譜廣等特性，其穿透性可以直達深部組織，越來越廣泛運用到臨床急慢性疼痛的治療中[18]。研究[19]證實：rESWT治療退行性疾病主要利用直接機械沖擊效應對感覺神經感受器的過度刺激，抑制神經末梢，改變痛覺感受器的疼痛接受頻率及周圍化學介質成份，提高自身攝氧能力，抑制P物質釋放，從而激活局部組織血管內皮細胞產生NO，促進新血管形成，達到良好的鎮痛效果。筆者通過本研究發現：rESWT能夠發揮最大效果關鍵在于子彈頭作用焦點不僅在患病處治療，還在患者能承受的最大限度疼痛限度內，沖擊壓力越高則能量越大，效果也越理想；同時，在治療中可根據患者足部脂肪厚度調節手持壓力，更能體現個體化治療。

手法者呈正骨之首要也。本研究所用正骨手法基于中醫骨傷科學對“筋出槽、骨錯縫”的核心病機認識[20]，包括正骨手法和理筋手法，其中正骨手法主要指整復類手法，理筋手法指對局部軟組織的松解手法。筆者認為：跟骨骨刺的形成主要與跖筋膜長期勞損、退變、緊張帶來的高應力和弓弦距的長度(跟骨結節與跖骨、趾骨之間的長度)相關。因此，給予正骨手法主要解決跖筋膜的代償性緊張狀態，快速消除炎癥，恢復局部力學。該手法中首先給予理筋手法，一方面消除患者的緊張狀態，另一方面起到放松局部肌肉的作用。理筋手法結束后給予正骨手法，通過背屈位牽拉，既能獲得跖筋膜的最大牽伸力，又能使牽伸力點集中于跖筋膜和跟骨附著處，改善跖筋膜高緊張狀態，恢復力學平衡。

本研究結果表明：放散式體外沖擊波聯合正骨手法治療跟骨骨刺綜合征能改善臨床癥狀，改善踝關節功能，在近期和遠期療效中更具有優勢。該方法同時也在骨傷生物力學方面驗證了正骨手法聯合rESWT治療的作用機制，為HSS的治療提供了可靠的理論學依據，更體現了中醫骨傷“手到病除”治病的最高境界。