Bobath療法聯合Vojta療法在小兒腦損傷綜合征早期康復中的應用

魯欣

腦損傷綜合征(BDS)是出生前至出生后1個月內各類因素導致非進行性腦損傷及并發中樞神經系統癥狀的一組綜合征[1]，由于未明確達到腦癱診斷標準，通常被定義為中樞神經系統損害的高危兒過渡性診斷結論，可避免漏診與過度診斷[2]，有助于避免病情進展，把握治療時機。隨著嬰幼兒保健醫學的蓬勃發展，早期體檢與篩查令BDS確診已不再困難，且臨床多推薦借助該階段小兒神經系統極強可塑性與可修復性[3]，及時開展康復治療以期改善其預后。目前神經發育療法仍是兒童康復科的最核心的治療舉措，其中Bobath療法在腦損傷早期干預中應用尤為廣泛，能促通運動感覺功能，重建正確行為模式與肢體協調性，但出于療法限制，單獨應用可存在一定的局限性，近年來也發現其結合運用神經營養藥物、中醫針刺等治療措施可獲得更大收益[4-5]。本研究旨在將Bobath療法聯合以新型誘導模式著稱的Vojta療法治療小兒BDS，現將取得成果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年10月至2018年9月于我院接受康復治療的126例BDS患兒為研究對象，按照隨機數表分為觀察組與對照組各63例。納入標準：①臨床表現、腦電圖及頭顱影像學檢查結果均符合BDS相關診斷標準[6]。②月齡為1～6個月。③分組經醫院倫理委員會批準，家長自愿簽署知情同意書。排除標準：①明確診斷為腦部發育畸形、癲癇或先天性、遺傳性、代謝性疾病而引發神經功能異常。②體表存在皮損或感染。③合并中、重度營養不良。④伴有急慢性傳染病。⑤治療時間＜3個月。觀察組男37例，女26例；平均月齡(6.26±1.49)個月；胎齡為34～41 周，平均胎齡(37.16±2.51)周；平均出生體質量為(2.82±0.63)kg；缺血缺氧性腦損傷37例、圍生期感染性腦損傷20例、產傷性腦損傷6例。對照組男39例，女24例；平均月齡(6.38±1.45)個月；胎齡為34～41周，平均胎齡(36.94±2.35)周；平均出生體質量為(2.88±0.61)kg；缺血缺氧性腦損傷39例、圍生期感染性腦損傷19例、產傷性腦損傷5例。兩組患兒一般臨床資料差異無統計學意義(均P＞0.05)，后續指標觀察具有可比性。

1.2 方法 兩組患兒均實施Bobath療法，以抑制異常運動模式、促進正常運動模式為主要原則，控制運動關鍵點的內容涵蓋頭頸部協調(包括頸直立反射、俯仰臥抬頭、肘支撐抬頭/轉頭等)、上半身協調(包括肘/手支撐、俯仰臥位轉換)、坐位訓練(包括直立坐位、撐手坐位、獨自坐位等)、爬跪訓練(包括四爬訓練、四點跪位、姿勢轉換等)內容，2 h/次，2次/d，6 d/周，持續治療3個月后觀察療效。觀察組在上述基礎上予以Vojta療法，以特定誘發區域壓迫刺激為主要治療原則，進行如下康復訓練：①反射性腹爬。患兒取俯臥位，頭頸線在軀干中線延長線30°～45°范圍回旋屈曲，保持頸部肌肉伸展及左右肩胛、盆骨水平；顏面側上肢外展使肩關節呈135°，肘關節屈曲至40°，上肢置于面部前方，并使腕部位于肩部延長線上；后頭側肩部內旋，手半握拳；雙下肢髖、膝輕度屈曲外展，跟骨位于脊柱平行的坐骨延長線；主導誘發將側肱骨內側髁推向同側肩胛骨，使橈骨末端與上肢外展、向前移動對抗，股骨頭向髖臼方向壓迫，跟骨在足背屈與跖屈中間位由后上方向床面壓迫；輔助誘發將肩胛骨內側緣下角向同側肘關節方向壓迫，肩峰向背側壓迫，使髂前上棘向背側壓迫，臀中肌向膝方向壓迫，令下頜與后頭部向頭部活動對抗方向施力。②反射性翻身。患兒取仰臥位，頭部向一側回旋90°，頸部肌肉伸張，額面部略微前屈；顏面側上肢與下肢伸展，后頭側上肢與下肢屈曲，保持非對稱性緊張性頸反射肢位；主導誘發將乳頭下二橫指第6～7、第7～8肋間向外推移，拇指位于由腹部下方，向對側肩峰方向壓迫；輔助誘發將對側肩峰、下頜骨、后頭部及對側肩胛骨下角向相反方向壓迫；該療法持續0.5 h/次，2次/d，6 d/周，于Bobath療法完成后患兒休息30～60 min進行，持續治療3個月后觀察療效。

1.3 觀察指標 于治療前及治療3個月后，根據粗大運動功能測試(GMFM)評估患兒運動功能[7]，原量表通過對仰臥與翻身(17個條目)、坐位(20個條目)、爬和跪(14個條目)、站立位(13個條目)、行走/跑/跳(24個條目)5個維度共88個條目進行評價，每項評分標準0分：不能完成行為；1分：僅有始動行為，動作完整度＜10%；2分：部分完成行為，動作完整度為10%～90%；3分：基本順利完成行為，動作完整度為＞90%。受本研究對象月齡限制，需去除站立位及行走/跑/跳維度評估，分數越高表示該維度運動功能越強。參考Gesell發育量表(GDS)評估患兒發育情況[8]，分別根據與月齡對應的大運動、適應性、精細動作、語言、個人-社交發育狀態評分標準給予評價，每個維度評分轉化為百分制，以76～85分為發育障礙臨界范圍，56～75分為輕度發育障礙，36～55分為中度發育障礙，21～35分為重度發育障礙，≤20分為極度發育障礙。采用飛利浦IU22彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率為5.5～7.5 MHz，經前囟與側囟做顱腦冠狀面、矢狀面與橫切面掃查，轉為脈沖多普勒血流顯像模式，獲取大腦中動脈(MCA)平均血流速度(Vm)、搏動指數(PI)、阻力指數(RI)等參數。于治療后3個月時，參照改良Ashworth肌張力量表(MAS)評估患兒肌張力[9]，0級：未見肌張力異常增加；1級：肌張力輕微增加，抓握被動屈伸末期存在較小阻力；1+級：肌張力輕微增加，抓握被動屈伸中期，活動度(ROM)過半時有輕微阻力增加；2級：肌張力在多數ROM中存在阻力增加，但肢體被動活動仍然可行；3級：肌張力明顯增加，被動活動較為困難；4級：被動活動基本丟失，受累肢體強直性屈曲或伸直。

1.4 統計學方法 所得數據資料均在統計學軟件SPSS 20.0中進行分析，分類變量以例數、百分率表示，無序分類變量組間比較采用Pearson卡方檢驗，有序分類變量組間比較采用Mann-Whitney秩和檢驗；連續變量先實施Shapiro-Wilk正態性檢驗，均確認近似服從正態分布后，以()表示，組間同期比較采用獨立樣本t檢驗，組內不同時間比較采用配對樣本t檢驗；雙側檢驗水準α＝0.05，故以P＜0.05提示為檢驗結果差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患兒治療前后GMFM評分結果比較(表1)治療3個月后，兩組患兒GMFM各項評分均較治療前有顯著提升，且觀察組明顯高于同期對照組(均P＜0.05)。

2.2 兩組患兒治療前后GDS評分結果比較(表2)治療3個月后，兩組患兒GDS各項評分均較治療前有顯著提升，且觀察組明顯高于同期對照組(均P＜0.05)。

表1 兩組患兒治療前后GMFM評分結果比較() 單位：分

表1 兩組患兒治療前后GMFM評分結果比較() 單位：分

注：與本組治療前比較，aP＜0.05

量表維度 時間 觀察組(n＝63) 對照組(n＝63) t值 P值仰臥與翻身 治療前 24.75±8.61 25.26±8.36 0.337 0.736治療3個月 43.26±11.20a 37.36±10.94a 2.991 0.003坐位 治療前 28.71±9.14 27.05±8.86 1.035 0.303治療3個月 42.10±12.52a 36.95±13.27a 2.241 0.027爬和跪 治療前 20.53±6.46 19.47±6.34 0.930 0.354治療3個月 29.62±8.15a 25.15±7.21a 3.261 0.001

表2 兩組患兒治療前后GDS 評分結果比較() 單位：分

表2 兩組患兒治療前后GDS 評分結果比較() 單位：分

注：與本組治療前比較，aP＜0.05

量表維度 時間 觀察組(n＝63) 對照組(n＝63) t值 P值大運動 治療前 47.96±14.84 45.19±13.71 1.088 0.279治療3個月 62.50±18.12a 55.83±16.49a 2.161 0.033適應性 治療前 39.19±11.64 41.33±12.38 1.000 0.319治療3個月 65.63±13.59a 58.27±12.47a 3.167 0.002精細動作 治療前 48.14±15.20 45.14±14.36 1.139 0.257治療3個月 65.52±14.95a 57.10±14.02a 3.261 0.001語言 治療前 47.50±14.83 46.69±13.57 0.320 0.750治療3個月 72.69±16.80a 64.43±15.42a 2.875 0.005個人-社交 治療前 39.14±12.20 41.85±12.73 1.220 0.225治療3個月 63.83±14.36a 56.94±13.67a 2.758 0.007

2.3 兩組患兒治療前后MCA Vm、PI、RI水平比較(表3) 治療3個月后，兩組患兒MCA Vm水平均較治療前有顯著提升，且觀察組明顯高于同期對照組(均P＜0.05)；兩組患兒MCA PI、RI水平均較治療前有顯著下降，且觀察組明顯低于同期對照組(均P＜0.05)。

2.4 兩組患兒治療后MAS評級結果比較(表4)治療3個月后，觀察組患兒肌張力MAS評級明顯低于對照組，差異有高度統計學意義(Z＝4.313，P＜0.001)。

表3 兩組患兒治療前后MCA Vm、PI、RI水平比較()

表3 兩組患兒治療前后MCA Vm、PI、RI水平比較()

注：與本組治療前比較，aP＜0.05

參數類別 時間 觀察組(n＝63) 對照組(n＝63) t值 P值Vm/(cm·s-1) 治療前 75.27±13.89 74.32±13.50 0.389 0.698治療3個月 82.96±11.74a 77.54±11.21a 2.650 0.009 PI 治療前 1.25±0.18 1.27±0.20 0.590 0.556治療3個月 1.14±0.13a 1.21±0.11a 3.263 0.001 RI 治療前 0.73±0.09 0.74±0.08 0.659 0.511治療3個月 0.67±0.06a 0.70±0.06a 2.806 0.006

表4 兩組患兒治療后MAS 評級結果比較[n(%)]

3 討論

BDS多由宮內窘迫與產程過長等缺血缺氧因素、母體病原體垂直傳播、助產士手衛生不良等圍生期感染因素、難產與產鉗助產等產傷因素所引起[10]，致病原因較為復雜，臨床預防工作開展相對困難。由于BDS患兒表現出癲癇發作、視聽功能損害、行為異常等嚴重中樞神經損傷癥狀[11]，且有進一步發展為腦癱的潛力，可對其預后生長發育造成極其惡劣影響，為家庭及社會帶來沉重負擔。據相關文獻報道，由于早期受損神經元并未完全凋亡，且已凋亡中樞神經細胞突觸仍具有再生能力[12]，異常姿勢尚未固定成為習慣，介入時間越早，可利用的神經系統代償性越強，因此理論上排除極個別嚴重患兒，多數腦損傷患兒均可通過早期康復治療獲得臨床治愈與正常化發育。本研究結果顯示，兩組治療后運動功能與MCA血流動力學參數均獲得顯著改善，其中觀察組改善效果明顯更佳，這表明與Vojta療法聯合后，Bobath療法改善BDS患兒臨床癥狀效果得以增強，BDS患兒粗大運動功能與神經細胞代謝能力均獲益頗多，初步猜測認為，Vojta療法可通過患兒在特定姿勢下施加壓迫，誘導該部位及全身產生協調化運動模式，因此療程內持續不斷刺激下，間接代償性促進樹突芽生與軸突閾值改變，進而重新形成功能性細胞集合網絡系統，恢復其能量代謝并減低局部組織壞死風險，真正實現中樞神經系統功能重組，故對皮質職能正常行使與神經電信號遠處傳導有重要意義。有專家提出，Vojta療法只能對運動功能進行改善，而無法對存在語言障礙、智力障礙患兒產生干預性影響，因此尤其適宜于月齡較小嬰兒的康復治療策略，而月齡較大患兒的治療效果仍有待進一步驗證[13]。

Vojta 療法得名于德國小兒神經科學學者Vaclav Vojta博士，主要根據神經支配原理，通過誘發帶刺激，與誘發運動給予抵抗刺激，反饋調節重新建立，對運動與姿勢異常產生強效糾正作用[14]。本研究體會該療法操作手法相對簡單、因地制宜且經濟適用，無特殊設備與環境要求，在治療過程可對家長進行培訓，便于家庭康復工作的開展。有關研究表明，移動運動作為周期性、協調性的運動機能，通常由多組骨骼肌參與其中并發揮時間與工件交互作用，以保障運動正常完成，Vojta療法借以誘發反射性腹爬與反射性翻身兩種移動運動，由姿勢變化對全身反應性適應能力產生正性作用，因行為不具備目的性，可無視順應性，對固有感受器產生深層刺激[15]，恢復運動學基礎構成，改善運動行為與姿勢發育。本研究中，兩組經過治療后發育情況均獲得明顯優化，且觀察組優化幅度較大，而肌張力水平更低，提示Vojta療法能通過不斷誘發反射性移動運動，促進肌肉感受器活性增強，肌張力有所降低，異常姿勢得以緩解，且運動神經在多次訓練下形成正常信號通路，有助于大腦皮層統轄支配，以協調肢體各部位感覺與運動功能，BDS患兒可回歸正常發育進程。張敏等[16]認為，反射性腹爬與反射性翻身療法并非以腹爬、翻身為治療目標，但卻是由嬰兒自出生到學會步行必須掌握協調中軸器官及四肢的正確運動模式，因此盡早把握始動結構、支持性、相運動能的移動運動三要素，形成圍繞支撐點的垂直、前方、側方的三維運動體系，可較大程度逆轉腦損傷所帶來的發育障礙。

綜上所述，Vojta療法能有效改善BDS患兒運動功能、發育情況、MCA血流動力學參數及肌張力水平，對其心身健康可產生積極影響。