切開復位空心螺釘內固定治療青少年Tillaux骨折的臨床研究

李寶忠

Tillaux結節骨折在踝關節骨折病例中并不少見，常合并踝關節周圍其他的骨折及韌帶損傷。單純的Tillaux骨折病例比較少見，多發生于青少年。此型骨折是踝關節骨折Lauge-Hansen分型中旋后-外旋型第I度損傷類型，為關節內骨折，大多需手術治療。2008年2月至2013年10月對12例青少年Tillaux骨折采用空心螺釘內固定治療，臨床療效滿意。

1 資料與方法

1.1 一般資料 Tillaux骨折病例12例，男性10例，女性2例，年齡：12～17歲。損傷部位：右下肢9例，左下肢3例。致傷因素：扭傷9例，高處墜落2例，騎自行車摔傷1例。均為新鮮閉合骨折，其中合并其他損傷4例。12例病例均在傷后2～6 d內手術?；颊邆笮絮钻P節正側位及踝穴位X線片，行踝關節三維CT重建檢查評價骨折粉碎程度及移位的情況。

1.2 手術方法 患者入手術室，于腰麻成功后，平臥手術臺，常規消毒術區皮膚，鋪無菌單，取右踝部前外側切口，長為8 cm，解剖刀切開皮膚、皮下組織、伸肌支持帶，牽開趾長伸肌腱及腓淺神經，顯露骨折端，見脛骨遠端內側骨骺均已經閉合，前外側骨骺被撕脫，下脛腓韌帶均與骨塊附著，且完整，骨塊均向前外側移位，骨膜斷裂嵌頓于骨折端，清理骨折端，牽出骨膜，牽引下復位骨折，以2枚直徑3.5 mm的空心螺釘固定，C臂透視見骨折位置好，活動見固定穩固，0.9%鹽水沖洗，止血，清點器械、用品無誤，見創口內無活動性出血，3-0可吸收線間斷縫合骨膜，逐層縫合，無菌紗布包扎，術畢。術后X線示骨折對位對線良好，關節面平滑無臺階。術后予以脫水減輕患肢腫脹、預防感染等治療，患肢功能位石膏托外固定，抬高患肢，囑其肌肉收縮功能鍛練，預防臥床下肢深靜脈血栓形成，手術切口清潔換藥，術后12 d拆線愈合好?；贾嗤型夤潭?周，去石膏托后適當加強患肢功能鍛練，行漸進性踝關節屈伸功能鍛煉，術后12周可完全負重活動。術后1、3、6、12個月隨訪，X線檢查評估骨折愈合時間，骨骺生長情況、關節面是否光滑。

2 結果

本組手術平均60 min(50～90 min)，平均失血量80 mL(50～150 mL)，術后切口均一期愈合，無感染發生。12例患者均獲得隨訪，隨訪時間12個月，隨訪X線片顯示骨折均愈合，無內固定物松動，踝關節上下關節面光滑、間隙正常，無骨骺早閉，體格檢查中無踝關節疼痛，無內外翻畸形，踝關節屈伸、內外翻、內外旋無明顯受限，行走時步態良好，術后按Barid-Jackson(1987)踝關節評分系統評定踝關節功能[1]。優10例，良2例。典型病例手術前后X光片(圖1)。

圖1 Tillaux骨折手術前后X線片

3 討論

脛骨遠端前外側骨折最早由Cooper[2]在1822年提出，法國醫生Tillaux[3]做了進一步解剖學試驗并詳細描述了這一骨折過程，將其命名為Tillaux骨折。此型損傷機制多為足外旋扭轉暴力[4]，形成三平面骨折[5]。在Tillaux的試驗中，通過外旋外展踝關節造成4種類型骨折：①單純外踝骨折。②外踝骨折合并部分下脛腓韌帶損傷。③內踝撕脫骨折合并外踝骨折。④下脛腓聯合以上的腓骨骨折。在第二種情況中，Tillaux發現有時候下脛腓前韌帶并不會撕裂，而是前結節骨塊的撕脫，因此將前結節骨塊的撕脫骨折稱為Tillaux骨折。

Tillaux骨折多以合并損傷存在于踝關節骨折，單純的Tillaux骨折病例較少見，踝關節正側位片易漏診，主要因為X線骨骼的遮擋造成，應該加拍踝關節踝穴位X片，踝穴位X片中多可顯示移位的Tillaux骨折塊，必要時應加拍踝關節重建CT進一步明確診斷[6]。此型骨折是踝關節骨折脫位Lauge-Hansen分類中旋后-外旋型的第I度，踝關節位于旋后位時，前外側的下脛腓前聯合韌帶處于緊張狀態，此時受到外旋暴力，距骨在踝穴內以內側為軸，向后外方向旋轉撞擊外踝，迫使外踝向外后移位。此骨折有兩個特點，①年齡因素：年齡在13～14歲脛骨遠端骺板內側一半閉合，外側一半未閉，至14.5～16歲才全部閉合，這種不對稱的閉合過程中前外側部分強度相對較低，損傷時易導致Tillaux骨折，為Salter-HarrisⅢ型骨折，又稱為過渡期骨折或雙平面骨折[7]。②解剖因素：下脛腓前聯合韌帶起自脛骨下端前外角并與骨膜融合，向下外止于外踝前緣及附近骨面，為三角形韌帶，較堅強，附著在脛骨遠端骨骺與腓骨遠端干骺端上的下脛腓聯合前韌帶較干骺端松質骨和骺板軟骨堅韌而不易撕裂，外旋暴力可使脛骨遠端骨骺于前外側約1/4被撕脫，發生Salter-HarriIII型骨折，骨骺越成熟，垂直骨折線越靠近外側，是青少年Tillaux骨折損傷的特點。

Stefanich RJ等認為保守治療適用于無移位的Tillaux骨折，如關節面移位＜2 mm，可考慮保守治療[8-9]，當關節面骨塊移位≥2 mm時應選擇切開復位[10]，并力求達到解剖復位，并給予堅強內固定，關節面的解剖復位及牢固的內固定有利于骨折的愈合及康復，減少并發癥，恢復踝關節功能。手術時取踝部前外側切口，即可清晰顯露骨折部位；注意分離皮下時保護腓淺神經；復位骨塊時需將斷裂后嵌于骨折端的骨膜取出，防止因軟組織嵌頓引起骨折愈合困難；復位時注意減少剝離骨膜及營養骨塊的軟組織，保護Tillaux骨折塊的血運，避免骨折延遲愈合、不愈合或缺血性壞死；注意保護下脛腓前聯合韌帶，避免術后關節失穩；置入導針及空心螺釘應注意避開骨骺，避免醫源性骨骺損傷、骨骺早閉，進一步影響踝關節功能。

對于固定方式的選擇，早期有用克氏針固定，骨塊較大者有行鈦板固定?？耸厢樄潭m然損傷較小且不易損傷骨骺，但對骨折的固定效果較差，對骨折斷端無加壓效果，容易發生固定失效，不利于患者早期的康復訓練；鈦板放置需要剝離更多的軟組織，較單純螺釘固定損傷更大。而選用空心螺釘固定力學穩定性強，而且損傷小，可最大限度避免骨骺損傷，本組病例術中依骨塊大小用2～3枚空心螺釘固定，術后給予踝關節功能位石膏外固定，骨折均一期愈合，無骨折不愈合及骨骺早閉發生。空心螺釘有以下優點：①手術切口小，剝離少，對骨塊血運損傷小，減少了骨折延遲愈合及不愈合的發生。②操作簡單，符合生物力學，固定可靠有效。③空心釘垂直于骨折面，骨折斷端有加壓作用，利于骨折愈合[11]。

本研究采用切開復位空心螺釘治療青少年Tillaux骨折，術中直視下復位達到解剖復位。所有患者均骨性愈合，X線片及踝關節功能恢復滿意，臨床療效顯著，證實空心螺釘用青少年Tillaux骨折時可避免骨骺損傷，同時具有足夠的強度，能達到穩定的固定作用。

綜上所述，切開復位空心螺釘固定治療青少年Tillaux骨折療效確切、可靠。