PCI患者術(shù)后生活質(zhì)量影響因素的調(diào)查分析

張曉巖 楊穎 呂芳芳 李艷 康宙清

經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(percutaneous coronary intervention，PCI)以其安全性高、微創(chuàng)、療程短等優(yōu)點(diǎn)成為治療冠心病的主要手段。但是，PCI僅能局限改善血流動(dòng)力學(xué)，并不能阻止動(dòng)脈粥樣硬化的病理進(jìn)程，由于危險(xiǎn)因素持續(xù)存在，一部分患者經(jīng)PCI治療后生活質(zhì)量未能得到改善，仍會(huì)發(fā)生心臟不良事件[1]。生活質(zhì)量是指患者對(duì)自己身體狀態(tài)、心理功能、社會(huì)功能以及個(gè)人整體情形的一種體驗(yàn)，并且作為新一代健康評(píng)價(jià)指標(biāo)正逐漸被廣泛接受[2-3]。由于PCI患者術(shù)后生活質(zhì)量存在很大差異性，急需得到關(guān)注和針對(duì)性的改善，本研究擬從調(diào)查PCI患者術(shù)后的現(xiàn)狀著手，分析其可能存在的影響因素，為后期干預(yù)提供理論依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選取我院2015年1月至2017年12月行PCI患者267例為研究對(duì)象，其中術(shù)后第一年128例，第二年54例，第三年85例。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥18歲；PCI支架植入術(shù)后患者；患者知情同意且自愿參加。排除標(biāo)準(zhǔn)：伴有精神類疾病或認(rèn)知功能障礙者；非手術(shù)冠心病、非手術(shù)急性心梗患者；PCI術(shù)藥物球囊治療患者；合并惡性腫瘤等其他嚴(yán)重疾病者。

1.2 研究方法

1.2.1 研究工具 一般資料調(diào)查表：由研究者根據(jù)研究目的，通過查閱國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)和臨床病例資料及咨詢專家自行設(shè)計(jì)而成，包括：人口學(xué)特征(年齡、性別、文化程度、醫(yī)療費(fèi)用類別、照顧者等)和影響生活質(zhì)量相關(guān)因素(心臟不良事件、平均運(yùn)動(dòng)時(shí)長(zhǎng)、合并疾病等)。中國(guó)心血管病人生活質(zhì)量評(píng)定問卷(CQQC)[4]：中國(guó)康復(fù)醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病專業(yè)委員會(huì)、心血管康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志編委會(huì)2008年修訂。該問卷包括6項(xiàng)24個(gè)問題：即體力(包括體力狀況和有無參加康復(fù)運(yùn)動(dòng)2個(gè)問題)；病情(包括心絞痛、心悸、呼吸困難、對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)、生死觀5個(gè)問題)；醫(yī)療狀況(包括對(duì)治療醫(yī)務(wù)人員的滿意度2個(gè)問題)；一般生活(包括飲食、睡眠、自我感覺、娛樂、性生活5個(gè)問題)；社會(huì)、心理狀況(包括抑郁、焦慮、記憶力、智力、生活信心、親人關(guān)系、夫妻關(guān)系7個(gè)問題)；工作狀況(包括工作能力，人際關(guān)系2個(gè)問題)。量表得分范圍0～154分，0分意味著所羅列的所有限制都出現(xiàn)，154分意味著所羅列的所有限制都沒有出現(xiàn)，但是這兩個(gè)極端的得分值并不意味著完全健康或死亡。Cronbach's α＝0.91，各亞組Cronbach's α≥0.76，目前臨床應(yīng)用多年，具有較好的信度效度[4]。

1.2.2 調(diào)查實(shí)施 本研究采用量表問卷調(diào)查，依據(jù)患者入院時(shí)登記地址電話等個(gè)人信息，對(duì)患者進(jìn)行隨訪調(diào)查。由經(jīng)過統(tǒng)一培訓(xùn)的護(hù)士運(yùn)用規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)、統(tǒng)一語言對(duì)符合納入標(biāo)準(zhǔn)的患者闡述調(diào)查目的和意義，協(xié)助患者完成問卷調(diào)查，共發(fā)放問卷311份，回收267份，回收有效率85.9%。問卷填寫完畢統(tǒng)一收回編號(hào)，雙人錄入。

1.2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 23.0軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料以()描述，計(jì)數(shù)資料用率表示。采用t檢驗(yàn)、方差分析進(jìn)行單因素分析，將單因素分析有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量作為自變量，以PCI患者術(shù)后生活質(zhì)量得分為因變量，進(jìn)行多元線性逐步回歸分析。

2 結(jié)果

2.1 影響PCI患者術(shù)后生活質(zhì)量評(píng)分單因素分析PCI患者年齡、性別、文化程度、醫(yī)療費(fèi)用類別、照顧者、合并疾病種類個(gè)數(shù)、規(guī)律運(yùn)動(dòng)、平均有氧運(yùn)動(dòng)時(shí)長(zhǎng)、術(shù)后吸煙飲酒、發(fā)生心血管事件與PCI患者術(shù)后生活質(zhì)量有密切關(guān)系(P＜0.05，表1)，而醫(yī)療費(fèi)用類別、家族史、合并高血壓、糖尿病、高血脂、陳舊心梗、腎功能不全、冠脈病變、支架數(shù)目、術(shù)后時(shí)間、婚姻、隨診、服藥依從性等對(duì)PCI患者術(shù)后生活質(zhì)量得分水平?jīng)]有顯著影響(P＞0.05)。

表1 影響PCI患者術(shù)后生活質(zhì)量的相關(guān)因素

續(xù)表1 影響PCI患者術(shù)后生活質(zhì)量的相關(guān)因素

2.2 影響PCI患者術(shù)后生活質(zhì)量多元線性逐步回歸分析 以CQQC評(píng)分為因變量，進(jìn)行多元線性逐步回歸分析。結(jié)果顯示，發(fā)生心臟不良事件心絞痛、心力衰竭、年齡、照顧者、文化程度、平均有氧運(yùn)動(dòng)時(shí)長(zhǎng)、合并頸動(dòng)脈斑塊、性別，進(jìn)入到回歸方程，是PCI患者生活質(zhì)量的影響因素(P＜0.05，表2)。

2.3 PCI患者術(shù)后不同期間生活質(zhì)量比較 PCI患者術(shù)后不同期間生活質(zhì)量得分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，但術(shù)后不同期間患者在一般生活、醫(yī)療狀況、社會(huì)心理狀況維度比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05，表3)。

表2 PCI患者術(shù)后生活質(zhì)量多元線性逐步回歸分析

表3 PCI患者術(shù)后不同期間CQQC評(píng)定問卷得分比較() 單位：分

表3 PCI患者術(shù)后不同期間CQQC評(píng)定問卷得分比較() 單位：分

時(shí)間 例數(shù) 構(gòu)成比/% 總分 一般生活 醫(yī)療狀況 社會(huì)心理狀況 體力狀況 病情 工作狀況術(shù)后1年128 47.9 72.66±16.92 10.77±3.01 5.45±0.88 21.36±4.67 12.00±6.58 34.54±158.85 2.30±3.58術(shù)后2年54 20.2 68.60±15.44 9.44±3.19 6.09±1.69 19.91±4.07 12.22±5.99 18.15±3.95 2.69±4.38術(shù)后3年85 31.8 67.37±18.19 9.81±3.30 5.81±0.48 18.53±5.14 12.51±7.00 19.25±4.95 1.61±3.23總計(jì) 267 100.0 70.16±17.15 10.20±3.18 5.70±1.03 20.16±4.86 12.21±6.59 19.63±4.55 2.16±3.66 F值 2.730 4.256 8.502 9.504 0.157 0.679 1.605 P值 0.067 0.014 0.000 0.000 0.855 0.508 0.203

3 討論

3.1 PCI患者術(shù)后生活質(zhì)量受多種因素的影響經(jīng)多元線性逐步回歸分析顯示，發(fā)生不良事件心絞痛或心衰、年齡、照顧者、文化程度、平均有氧運(yùn)動(dòng)時(shí)長(zhǎng)、合并頸動(dòng)脈斑塊、性別，是PCI患者術(shù)后不同期生活質(zhì)量的影響因素。PCI作為一種先進(jìn)醫(yī)療手段，已被廣泛應(yīng)用，但它是以機(jī)械方式改變血管的幾何形態(tài)，并不阻斷、逆轉(zhuǎn)冠狀動(dòng)脈粥樣硬化的病理過程，發(fā)生不良心血管事件危險(xiǎn)因素并沒有根除。本研究顯示PCI患者術(shù)后并發(fā)心絞痛158例、心衰51例，不良事件發(fā)生比例居高不下，不改變冠心病的危險(xiǎn)因素，術(shù)后仍有再狹窄和不良心血管事件發(fā)生的可能。因此，血運(yùn)重建術(shù)后的冠心病患者院外積極有效和全面干預(yù)控制動(dòng)脈粥樣硬化危險(xiǎn)因素及正確二級(jí)預(yù)防能降低冠脈事件的再發(fā)率和死亡率，提高患者術(shù)后生存、生活質(zhì)量。隨著年齡增加，生理功能逐漸退化、對(duì)環(huán)境變化的適應(yīng)能力減弱，同時(shí)軀體的受限程度加重，最終導(dǎo)致患者的社會(huì)活動(dòng)、工作學(xué)習(xí)減少，使之處于較差、極差水平生活質(zhì)量比例隨之增加[5]。PCI患者術(shù)后自我管理內(nèi)容包含服藥依從性、自我監(jiān)測(cè)、急救處理、飲食管理、休息與社會(huì)活動(dòng)、與家人情感溝通、知識(shí)交流更新等多方面。照顧類型與術(shù)后生活質(zhì)量成負(fù)相關(guān)，術(shù)后能夠自我管理不需他人幫助患者，生活質(zhì)量得分偏高。Benony等指出社會(huì)支持可以直接影響個(gè)體自尊和鼓勵(lì)個(gè)體采取健康的行為方式，促進(jìn)患者健康行為的建立、提高患者治療依從性，改善患者術(shù)后生活質(zhì)量[6]。 調(diào)查顯示一半的人，尤其是文化程度偏低患者認(rèn)為他們已經(jīng)痊愈了，不再有心臟病，這在一定程度上影響了PCI術(shù)后患者的生活質(zhì)量[7]。初中及中專文化程度較低的患者對(duì)專科康復(fù)知識(shí)培訓(xùn)與指導(dǎo)表現(xiàn)漠木不關(guān)注，隨著冠脈介入治療預(yù)后時(shí)間的延長(zhǎng)，缺乏有效的監(jiān)督和行為支持導(dǎo)致患者康復(fù)運(yùn)動(dòng)依從性不良，生活質(zhì)量下降[8]。 PCI患者術(shù)后平均每周有氧運(yùn)動(dòng)時(shí)長(zhǎng)≤5 h與術(shù)后生活質(zhì)量呈顯著正相關(guān)(P＜0.05)，而與Lee HT等[9]研究結(jié)果相反。這種差異應(yīng)該與運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度、時(shí)間有關(guān)，適當(dāng)有氧運(yùn)動(dòng)增加冠狀動(dòng)脈儲(chǔ)備量，提高心肌供血能力。有研究證實(shí)，PCI患者術(shù)后實(shí)行康復(fù)有氧運(yùn)動(dòng)有效減少冠脈再狹窄及心臟終點(diǎn)事件的發(fā)生[10]。本研究表明，頸動(dòng)脈斑塊與生活質(zhì)量顯著正相關(guān)。頸動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生率隨著冠狀動(dòng)脈狹窄的加重而升高。而且隨著冠狀動(dòng)脈狹窄的加重，粥樣斑塊也以性質(zhì)不穩(wěn)定的軟斑和混合斑為主。因此頸動(dòng)脈粥樣硬化可用于估計(jì)冠狀動(dòng)脈粥樣硬化狀況，預(yù)測(cè)心血管事件發(fā)生的危險(xiǎn)性[11]。密切關(guān)注頸動(dòng)脈斑塊性質(zhì)大小，有助于提高術(shù)后生活質(zhì)量。CQQC正常人群常模(93.93±26.53)分，本研究調(diào)查結(jié)果顯示，267例CQQC得分為 (70.16±17.15) 分仍低于正常人群[4]。老年≥60歲女性生活質(zhì)量得分處于較差、極差水平。女性在家庭中主要承擔(dān)照顧角色，男性被照顧角色，造成照顧角色落差感。對(duì)突發(fā)應(yīng)急事件承受能力較男性差，同時(shí)對(duì)體內(nèi)植入支架有異物感，容易出現(xiàn)焦慮、抑郁情緒，抵觸治療降低術(shù)后生活質(zhì)量。

3.2 PCI患者術(shù)后不同期間生活質(zhì)量得分比較分析 經(jīng)單因素分析顯示，PCI患者術(shù)后第一年、第二年、第三年CQQC得分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，一般生活、醫(yī)療狀況、社會(huì)心理狀況3個(gè)維度差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。一般生活，院外患者隨著術(shù)后時(shí)間推延，如無醫(yī)務(wù)人員的持續(xù)跟蹤指導(dǎo)，患者對(duì)醫(yī)生護(hù)士的囑咐逐漸淡忘，遵醫(yī)行為逐漸變差[12]。未建立或強(qiáng)化健康的行為方式，導(dǎo)致進(jìn)食過少，睡眠質(zhì)量差影響患者精神心理狀態(tài)，自覺健康不佳，出現(xiàn)焦慮、抑郁情緒，社會(huì)活動(dòng)減少，人際交流溝通延遲、障礙，降低術(shù)后生活質(zhì)量。醫(yī)療狀況，術(shù)后單純、短時(shí)間的語言宣教，使得患者在出院后一定時(shí)間段能保持較高水平的依從性：如合理搭配飲食、合理運(yùn)動(dòng)、按時(shí)服藥、避免不良習(xí)慣，但術(shù)后遠(yuǎn)期的二級(jí)預(yù)防干預(yù)策略醫(yī)務(wù)人員并未落實(shí)到位，同時(shí)對(duì)術(shù)后患者遠(yuǎn)期生活質(zhì)量關(guān)注度不夠。患者因缺乏與醫(yī)務(wù)人員有效溝通、隨診而造成自我約束下降的詬病，阻斷了患者隨訪期間出現(xiàn)并發(fā)癥給予迅速解決的優(yōu)勢(shì)，從而降低術(shù)后遠(yuǎn)期生活質(zhì)量[13-14]。社會(huì)心理狀況，社會(huì)家庭支持與PCI術(shù)后生活質(zhì)量密切相關(guān)，不同家庭社會(huì)支持患者的臨床預(yù)后相似，但低社會(huì)家庭支持者通常有更高的再住院率和較低的生活質(zhì)量。李永斌等[15]的研究表明，PCI術(shù)后焦慮情緒的惡化同心絞痛頻繁發(fā)作、出現(xiàn)不良心血管事件相關(guān)，降低術(shù)后遠(yuǎn)期生活質(zhì)量。

3.3 PCI患者術(shù)后生活質(zhì)量影響因素的針對(duì)性預(yù)防策略 針對(duì)影響PCI術(shù)后患者不同期間生活質(zhì)量的相關(guān)因素，可采取如下干預(yù)策略：對(duì)于高齡自我照顧患者，出院后可通過電話隨訪、網(wǎng)絡(luò)微信視頻、向其子女了解患者院外情況，指導(dǎo)科學(xué)飲食，規(guī)律服藥，定時(shí)隨診，形成良好的生活習(xí)慣。患者出院后指導(dǎo)其密切觀察自身變化，若出現(xiàn)不適立即入院就診。指導(dǎo)患者堅(jiān)持長(zhǎng)期進(jìn)行有氧運(yùn)動(dòng)，如太極拳、慢跑等，以增強(qiáng)患者心肌功能提高生活質(zhì)量。醫(yī)務(wù)人員落實(shí)二級(jí)預(yù)防策略，定期組織PCI術(shù)后患者參加心臟康復(fù)健康知識(shí)講座，語言通俗易懂，適應(yīng)文化程度偏低患者，提高患者對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)及自我護(hù)理能力。延續(xù)護(hù)理服務(wù)，通過電話、微信、隨診、訪視等方式跟蹤患者術(shù)后居家生活模式，社會(huì)適應(yīng)及心理情緒狀況，為及時(shí)處理突發(fā)不良事件提供一定優(yōu)勢(shì)。

綜上所述，醫(yī)療的一個(gè)重要目的是提高患者生活質(zhì)量[16]。PCI能明顯改善患者生活質(zhì)量，但術(shù)后患者不同期間生活質(zhì)量受多方因素影響，居家生活、社會(huì)心理活動(dòng)、醫(yī)療服務(wù)方面存在差異性且有待改善修正，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)針對(duì)相關(guān)影響因素采取有效干預(yù)策略提高患者術(shù)后生活質(zhì)量。