寶雞市推進醫養結合養老服務發展模式的調研

鄭睿

〔中共陜西省委黨校（行政學院），陜西 西安〕

隨著人口老齡化速度加快，養老難問題日益突出。截至2017 年底，寶雞市老齡人口達69.3 萬，占總人口的16.9%，是全省人口老齡化較高的市區之一。近年來，寶雞市積極探索“醫養結合”服務模式，初步建立以居家為基礎、社區為依托、機構為補充、醫養相結合的養老服務體系，為實現老年人老有所養、病有所醫提供了全新的養老模式。

一 探索模式

（一）“居家老人+簽約醫生”模式

針對老年人居家分散養老的特點，通過全科醫生與居家老人簽訂醫療服務協議，為老年人提供及時便捷醫療服務。目前全市有規范化社區衛生服務中心18個，社區衛生服務站55 個，鎮衛生院168 個和村衛生室1850 個。依托這些基層衛生服務機構，家庭醫生團隊與居家老人簽訂醫療服務關系，向簽約老人發放醫生聯系卡，醫生根據需求上門提供常見病、多發病和慢性病診療服務。對于長期臥床、失能和半失能老人和高齡空巢老人，實時上門開展診療護理、康復指導和送醫送藥服務。到2017 年底，寶雞市共組建家庭醫生簽約團隊848 個，40 多萬老年人有了自己簽約的“家庭醫生”，其中重點人群簽約率達到82.8%。

（二）“村衛生室+幸福院”模式

把醫院、衛生室請進敬老院、鄉鎮幸福院和社區日間照料中心，實現村衛生室與村幸福互助院聯合，為入住老人提供常規醫療和護理健康檢查服務。眉縣積極探索推行“村衛生室+ 幸福院”的醫養結合模式，把村衛生室搬進幸福院，為老人提供醫療服務。幸福院除了為老人提供基本醫療服務外，還為60 歲以上老人建立健康檔案，每年提供一次免費體檢，每季度開展一次健康教育。政府倡導的老有所養、老有所樂、老有所醫，在幸福院得到了落實和體現。目前，全市各縣區都有了具有醫養結合功能的幸福院。

（三）“養老公寓+醫療服務”模式

養老機構通過配置醫療設備、醫務室和聘用醫務人員，為老年人提供醫療、養老和護理為一體的專業服務。目前寶雞市規模較大的醫養結合機構有姜炎老年公寓、南苑老年公寓、福樂養老公寓、頤和養老公寓、老來樂老年公寓等5 所民辦公寓，總投資6000 多萬，設置床位2100 張、配備醫務和管理人員上千人，收住1800多名老年人。寶雞姜炎愛心護理院利用偉芝堂醫院運行20 年形成的醫療資源，在公寓配備12 名資深的專業醫護人員，負責入住老人的日常保健和疾病治療，分類進行慢性病管理和健康指導，針對入住多數是失能、半失能和體弱多病的老人，公寓的醫護人員實行24 小時值班，隨時提供管護和治療服務。

（四）“醫院+養老機構合作運營”模式

養老機構與三甲綜合醫院建立醫療協作關系，定期邀請協作醫院專家來院臨床指導，實行雙向轉診，促進“醫、養、護”一體發展。目前全市5 個醫療聯合體輻射帶動基層醫療衛生機構123 個，使大部分尚未達到醫療衛生設置機構條件的養老機構，能按照就近方便的原則與這些醫療機構簽訂合作協議，入住老人患病住院時，在搶救檢查、救治安排、費用報銷、接診轉診等事宜處理上提供便利。福樂老年公寓在自建“愛心護理院”的基礎上，與本市及外地醫院簽訂了醫療合作協議，為老年重病患者開辟綠色救治通道，保證重癥老人及時得到救治。

二 面臨問題

醫養結合作為一種新型養老模式，是完善社會養老服務體系的重要內容，但從實際看，由于醫保政策瓶頸、專業人才匱乏等因素的制約，醫療與養老有機融合依然面臨著諸多困難和問題。

（一）是服務需求與供給能力不匹配

按照通行的國際標準(60 歲以上人口占總人口比例達10%、65 歲以上人口占總人口比例達7%)統計，我市60 歲以上老年人占全市總人口的16.9%；80 歲以上的老年人6 萬、空巢老年人7.5 萬，約占老年人總數的10% 和12.5%，老齡化趨勢與全國同步，明顯高于國際老齡化水平。全市109 家住養型養老機構(包括敬老院、幸福院56 家),僅能解決床位2100 張，養老機構“一床難求”，龐大的養老和醫療護理服務需求，與有限的養老和醫療服務供給資源形成較大的反差，成為當前面臨的現實問題。

（二）是制度設計和管理體制不同步

中省精神中鼓勵養老機構與醫療衛生機構建立健全協作機制，本著互利互惠原則，明確雙方責任。但目前，我市“醫”“養”分屬不同專業領域，公共資源由衛生、民政、人社等部門分配，受社保、財政等因素制約，養老機構由民政部門設置審批和管理，社區養老和居家養老服務由街居負責，醫療服務由衛計部門主管，醫保支付政策由人社部門制定，由于體制約束、職能限制的影響，各部門在對政策的認識、調整和落實難以做到優勢互補、協調統一和資源共享，醫養結合步履艱難，進展緩慢。

（三）是發展規劃和政策支持不配套

我市對推進醫養結合服務工作，在總體規劃、區域布局、行業標準等方面缺乏統一指導，貫徹落實的配套政策還不夠細化和完善。例如，當前基本醫療體系中缺乏針對老年人健康特點的保障模式；醫與養服務邊界不清，缺乏互相銜接服務的制度和辦法；服務項目和內容、服務收費標準無規范依據；醫保合療怎樣保障醫養結合無政策；家庭康復病床能否納入醫保合療報銷范圍；沒有完善的市場準入、退出機制和獎勵糾紛處理機制，缺乏統一行業規范、服務標準等等現實問題直接影響了工作的開展。

（四）是社會參與和從業人員不積極

醫養結合專業要求高，服務難度大，投資收益小，一些優惠政策在實際執行中變形走樣，影響社會力量投資參與積極性。全市除了原有的公辦敬老院、福利院、老年病醫院等公共醫療資源外，民營老年公寓和養老服務業比重較小，全市目前相對有規模的8 家民營養老機構中，只有4 家已審批開展醫養結合服務。全市養老機構的護理人員多為下崗工人、進城務工人員，低學歷和年齡超過40 歲的分別占50%、65%，多數沒有經過有關部門的專業培訓，缺乏專業的管理、護理知識及技能，影響了服務質量。

（五）是支付政策和醫保銜接不緊密

以疾病醫療為中心的現行醫保支付政策，對老年人的健康管理、疾病預防、早期診療、家庭醫生簽約服務、家庭病房等醫療健康服務項目均未出臺相關支付標準。據調查，由于申請城鄉醫保定點機構的門檻較高，全市實現醫保聯網的醫養結合養老機構僅20 多家，大部分機構醫療費用沒有納入醫保支付，護理費用無法進行醫保結算，相反，大型醫療機構可以使用醫保，導致老年人頻繁“押床”現象，加劇了大型醫療機構醫療資源的緊缺，醫保支付政策的保守導致醫療資源未能得到有效利用。

三 對策建議

醫養結合服務模式是人們在養老理念、醫療理念和消費理念上的重大轉變，也是對現有管理體制、服務體系的改革與完善，針對當前我市人口發展現狀和老齡化發展趨勢，加快推進醫養服務融合發展成為事關民生長遠的重要工程。

（一）是強化政策的頂層設計

一方面，統籌布局醫養資源。結合中省精神，把以養老為重點的健康服務業納入全市經濟社會總體規劃，根據老年人養老服務需求和醫療資源分布狀況，制定醫療衛生資源進入養老機構、社區和居民家庭等醫養結合的發展規劃，實現醫養資源有效配置銜接。另一方面，制定完善配套政策。可借鑒外地市以獎代補的扶持政策，對非營利性養老機構設置醫療服務給予補貼，在建設經費、床位資助、運營補貼等方面與公立機構同等享受扶持政策和稅收政策；將功能完整的醫養結合機構優先納入醫保定點范圍，將醫養結合服務項目、居家養老診療費用等逐步納入醫保報銷范圍。

（二）是加強機構的規范管理

明確服務職能。養老機構開設醫療診室由民政部門主管;醫療機構增設養老機構由衛生部門主管;以醫療、護理、康復為主的護理院(完整功能的醫養結合機構)增設養老床位由衛生部門主管，這三種醫養結合機構，民政、衛生部門相互備案，并針對老年人群“醫”或“養”的不同需求，做好入院引導和合理分流。加強行業規范。職能部門需加強對醫養結合養老服務機構在管理程序、經營標準、服務質量等方面的有效監管，出臺建設門檻、行業標準和服務規范，健全完善準入制度、服務評估和評審制度，對醫養結合養老機構的服務技能、質量水平、補助對象等方面開展評估評價，分類分級管理，給予差別化的扶持政策。

（三）是創新融合的服務方式

以聯合服務方式為基礎，鼓勵有規模的養老機構配備醫務室和醫護人員，開展醫療服務；支持有條件的自辦醫療服務機構，提高養老機構內設醫療護理科室覆蓋率；鼓勵有條件的綜合醫院開設老年病房，增加老年病床數量，做好老年慢性病防治和康復護理；鼓勵二級以下醫院和專科醫院根據市場需求轉型為老年病醫院、康復醫院和護理院等醫養結合機構。以協作服務方式為補充，醫療機構、社區衛生服務中心可與養老機構開展簽約服務，提供醫療護理、慢病管理、健康教育、生活照料等項目醫療服務協作；鼓勵綜合性醫院與養老機構實行對口支援、雙向轉診、醫護培訓等合作。

（四）是探索保險的補充機制

理順養老保險、醫療保險和長期護理保險之間的關系，明確各險種的責任，使其功能互補、各盡其能。借鑒外地市完善護理保險機制經驗，將殘疾、失能、半失能等需長期護理的參保老年人的醫療費和護理費納入護理保險基金支付范圍，實行保險經辦機構與定點護理機構之間“定額包干結算，超支不補”的控費管理。建立養老服務機構老年人意外傷害、重大疾病保險制度，引導社會老年人自愿參加人身意外傷害保險，構建養老服務行業風險合理分擔機制。可探索設立由政府統籌協調、金融和產業資本共同籌資的健康產業投資基金，解決民辦醫養結合養老機構先期投入大、融資難的問題，為養老服務業和健康服務業提供金融信貸支持。

（五）是提高社會的參與熱情

采用公建民營、民辦公助、政府購買服務等方式，鼓勵社會力量投資興辦護理院、康復醫院等專業服務機構，激發醫養結合市場的活力。可在規劃布局、土地使用、財政補貼、稅費減免、定點醫療等方面出臺優惠政策，吸引更多的社會力量和民間資本參與醫養結合養老服務。對符合條件的參加養老護理職業培訓和職業技能簽訂的人員按規定給予補貼，對養老機構內設醫療機構的醫護人員在資格認定、職稱評定、技術準入方面與其他醫療機構同等對待，提升護理人員的社會地位。對從事養老服務工作的人員進行專業教育和在職培訓，提升老年護理服務的整體質量和水平。