Mobi-C人工頸椎間盤置換術與ROI-C輔助的頸椎前路減壓融合術治療單節段頸椎病的臨床研究

章戈，張亞中，鄭培炎，王根林，朱璇琛，彭鵬，姜為民，楊惠林

(蘇州大學附屬第一醫院骨科，江蘇 蘇州 215006)

隨著現代社會科技的快速發展，手機及電腦的廣泛使用，人們屈頸時間及頻率大幅度增加，造成頸椎病發病率的上升，發病年齡也不斷的年輕化，頸椎病已成為骨科常見病、多發病。自1958年Smith、Robison等首次提出頸椎前路減壓椎間融合術(anterior cervical discectomy and fusion，ACDF)以來，ACDF在頸椎病治療中廣泛應用，取得了可靠的臨床療效，已經成為治療頸椎病的“金標準”[1]。傳統的ACDF手術中常聯合頸椎前路鋼板內固定，雖然可以維持手術的穩定性、提高植骨融合率，減少脊柱后凸及骨塊下沉，但同時也導致了一些高發生率的并發癥，如螺釘或鋼板松動或移位，食管異物感或吞咽困難、鄰近節段退變。為了提高臨床療效，減少這些并發癥的發生，一種新型自鎖式零切跡頸椎椎間融合器(ROI-C)應用于臨床并取得了滿意的臨床療效。但不可否認的是，頸椎前路椎間融合必然會限制病變節段的運動功能，增加鄰近節段的負荷導致相鄰節段加速退變。基于這個問題，人工頸椎間盤置換術(artificial cervical disc replacement，ACDR)的應用不僅可以取得良好的減壓效果，還可以維持頸椎正常的活動度，延緩鄰近節段的退變速度，取得較為理想的臨床效果。國內外關于比較傳統ACDF與頸人工椎間盤假體置換術的報道較多，但有關比較ROI-C輔助ACDF與ACDR治療頸椎病的報道較少。本研究回顧分析了蘇州大學附屬第一醫院骨科自2016年3月至2017年9月采用ROI-C輔助ACDF與同時采用Mobi-C人工頸椎間盤置換術治療單節段頸椎病進行了對比研究，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 研究對象為2016年3月至2017年9月在我院接受單節段脊髓型或神經根型頸椎病患者。納入標準：a)臨床診斷為單節段頸椎病，經正規保守治療無效；b)臨床資料完整，獲得12個月以上隨訪。排除標準：a)既往有頸椎手術病史者；b)頸椎畸形、骨折、腫瘤、感染等患者；c)強直性脊柱炎、類風濕關節炎及骨質疏松癥代謝性疾病累及頸椎者；d)嚴重頸椎椎管狹窄或X線片及CT示廣泛后縱韌帶骨化者；e)同時行其他脊椎手術者。對符合標準的35例患者進行回顧性研究，神經根型頸椎病15例，脊髓型頸椎病20例；根據手術方式不同分為兩組：Mobi-C人工頸椎間盤置換術組(A組)和ROI-C輔助的ACDF組(B組)。A組15例患者中，男性7例，女性8例，年齡27～63歲，平均年齡(45.0±9.5)歲。C3～4節段頸椎病患者1例，C4～5節段3例，C5～6節段10例，C6～7節段1例。B組20例患者中，男性8例，女性12例，年齡36～60歲，平均年齡(50.1±7.8)歲。C3～4節段頸椎病患者2例，C4～5節段頸椎病患者4例，C5～6節段頸椎病患者12例，C6～7節段頸椎病患2例。兩組患者在年齡、性別、手術節段上差異無統計學意義(P<0.05)。

1.2 手術方法 本研究所有手術均由同一組醫生完成，所有患者取仰臥位，肩部墊高，頭部固定，頸部中立位略后仰，C型臂透視確認手術椎間隙，同時確認手術椎間隙上下終板平行，棘突居中，并予以體表標記，后手術野常規消毒、鋪巾，貼切口保護膜。A組：采用傳統的頸前部右側入路，依次切開皮膚、皮下組織及頸闊肌，沿頸闊肌下鈍性分離，于胸鎖乳突肌內側血管鞘和內臟鞘間仔細分離至頸椎前方，剝離椎前筋膜并止血，顯露手術椎間隙，插入定位針，C臂機透視定位無誤后于上下椎體前緣置入牽引釘并安裝Caspar撐開器，Caspar依次撐開手術椎間隙后仔細刮除髓核及纖維環組織，后以刮匙刮除上下軟骨終板，切除后縱韌帶，顯露硬脊膜，神經剝離鉤子探查示椎體后緣減壓滿意。松開Caspar，試模測試后于手術椎間隙內置入大小適合的Mobi-C假體，C臂機透視檢查滿意、清點器械紗布無誤后，沖洗切口并放置引流管，逐層關閉切口。B組：頸椎入路和減壓過程與A組一致，試模測試后于手術椎間隙內置入內填塞自體碎骨及2.5 mg rhBMP-2相應大小ROI-C融合器1枚，透視檢查其位置、高度滿意后置入上下嵌片，錨定于上下椎體。沖洗切口，常規放置引流管，逐層關閉切口。術后處理：患者術后常規應用抗生素、激素、脫水、營養神經等對癥治療。術后48 h拔出引流管，術后48～72 h佩戴頸托后下床行走，A組術后頸托固定1～2周，B組術后頸托固定4～6周。術后3 d拍攝頸椎正側位X線片，術后3個月、6個月、1年定期隨訪，拍攝頸椎正側位片及動力位片，必要時作CT或MRI檢查。

1.3 評價指標 所有患者均需要記錄手術時間、術中出血量及手術并發癥。術后臨床療效評估及影像學檢查評估均在我院完成，評估內容如下：a)臨床療效評估：采用日本骨科學會(Japanese orthopaedic association，JOA)制定的17分評分標準、頸椎功能殘障指數(neck disability index，NDI)、疼痛視覺模擬評分(visual analogue scale，VAS)以評估治療前后癥狀改善情況。b)影像學檢查評估：了解病變節段術后情況，包括觀察假體松動、融合節段融合情況等。在頸椎X線側位片上測量術前和術后末次隨訪手術節段局部前凸椎間盤Cobb角(責任節段椎間隙上位椎體下緣連線和下位椎體上緣連線所形成的夾角)和頸椎整體前凸C2～7Cobb角(C2椎體下緣連線和C7椎體下緣連線所形成的夾角)。在頸椎動力位片上測量術前和術后頸椎整體活動度，即頸椎過伸過屈位C2～7Cobb角角度變化，以評估治療前后影像學上的變化。

2 結 果

本研究35例患者中15例行Mobi-C人工頸椎間盤置換術，20例行ROI-C輔助的ACDF術，均順利完成手術。所有患者均獲隨訪，兩組均隨訪12個月以上，平均(18.5±3.9)個月。

2.1 一般情況及臨床效果 A組手術時間為(79.2±18.4)min，術中出血量為(44.3±6.5)mL；B組手術時間為(83.8±12.6)min，術中出血量(46.5±10.9)mL；兩組患者同項比較，差異無統計學意義。末次隨訪JOA評分、NDI評分及VAS評分與術前相比，差異有統計學意義(P<0.05)；兩組術前的JOA評分、NDI評分及VAS評分組間比較差異無統計學意義(P>0.05)，兩組末次隨訪的JOA評分、NDI評分及VAS評分組間比較差異無統計學意義(P>0.05，見表1)。

2.2 影像學評估 術后采用X線片復查，A組患者假體在位良好、未見假體移位和下沉等；B組患者未出現融合器移位、嵌片松動及脫出等，末次隨訪時可見骨性融合。兩組術前、末次隨訪手術節段局部前凸椎間盤Cobb角、頸椎整體前凸C2～7Cobb角、頸椎整體活動度見表2。A組末次隨訪椎間盤Cobb角、C2～7Cobb角、頸椎整體活動度與術前相比差異無統計學意義(P>0.05)；B組末次隨訪椎間盤Cobb角及C2～7Cobb角與術前相比差異無統計學意義(P>0.05)，末次隨訪頸椎整體活動度與術前相比差異有統計學意義(P<0.05)。兩組術前椎間盤Cobb角、C2～7Cobb角、頸椎整體活動度的組間比較差異無統計學意義(P>0.05)；兩組末次隨訪時椎間盤Cobb角、C2～7Cobb角、頸椎整體活動度的組間比較差異有統計學意義(P<0.05，見表2)。

表1 兩組手術前后臨床療效比較

表2 兩組手術前后影像學評估比較

2.3 并發癥 全部患者術后均無神經功能惡化狀況出現，且在末次隨訪時患者感覺和運動功能均有不同程度恢復。所有患者均未出現內植物移位、插片斷裂或脫出、食管穿孔等并發癥。術后隨訪期間，B組術后早期有1例患者出現頸前水腫，在進食固體食物時出現輕度吞咽困難，未采取特殊治療，2周內癥狀消失，在之后的隨訪過程中沒有患者出現吞咽困難。

2.4 典型病例 a)40歲男性患者，四肢乏力伴行走不穩1個月入院。入院后結合患者病史、癥狀、體征及影像學檢查診斷為脊髓型頸椎病。在全麻下行人工頸椎間盤置換術，術后療效評價為優。手術前后影像學資料見圖1～3。b)48歲男性患者，右側頸肩部疼痛不適1個月入院。入院后結合患者病史、癥狀、體征及影像學檢查診斷為神經根型頸椎病。在全麻下行頸椎前路減壓融合術，術后療效評價為優。手術前后影像學資料見圖4～6。

3 討 論

頸椎病是頸椎椎間盤退行性改變及其繼發病理改變累及周圍組織結構(神經根、脊髓、椎動脈、交感神經等)而引起的一系列臨床表現。頸椎病是一種常見病與多發病，影響人群范圍廣，而且患病率已逐漸呈現年輕化的趨勢。對于保守治療無效的神經根型頸椎病以及明確診斷的脊髓型頸椎病常需要盡早手術治療。

1958年Smith Robison等首次提出ACDF并廣泛應用于頸椎病治療中，目前已經成為治療頸椎病的“金標準”[1]。

圖1 術前頸椎正側位及動力位X線片示患者頸椎退變，生理曲度存在，活動度尚可

圖2 術后3個月頸椎正側位X線片示C5～6 ACDR

傳統ACDF常聯合頸椎前路鋼板內固定并廣泛應用于臨床中，國內外學者發現，術后容易出現螺釘松動、退出、斷裂，食管異物感、吞咽困難等與鋼板相關的并發癥[2-8]。采用零切跡理念設計的類似自鎖式的頸椎融合器(ROI-C)，其由1枚椎間融合器和2枚預彎自鎖型固定弧形嵌片組成。椎間融

圖3 術后12個月頸椎正側位及動力位X線片示假體位置良好，置換節段活動度良好

圖4 術前頸椎正側位及動力位X線片示患者頸椎退變、生理曲度改變，活動度尚可

圖5 術后3個月頸椎正側位X線片示C3～4 ACDF

圖6 術后12個月頸椎正側位及動力位X線片示內固定位置良好，未見移位、塌陷，頸椎曲度較前改善

合器的鋸齒狀外形可為手術提供早期穩定的基礎，中間巨大的植骨腔可填塞足量的自體松質骨和/或同種異體骨，也增加了與終板的接觸面積，保證了椎間融合質量，為手術提供后期穩定保障。嵌片頭端的倒齒設計可以防止退出，有利于初期及長期穩定性，嵌片通過椎間融合器上、下頂端設計好的滑槽進行鎖定，無需前路鋼板及螺釘固定。RIO-C的廣泛使用簡化了ACDF手術過程、減少了手術時間，降低了術中出血量[9-12]。不僅取得了良好的臨床療效，而且極大地降低了因鋼板因素導致的術后并發癥。

雖然ACDF在治療頸椎病中取得了可靠的臨床療效，但有文獻報道，ACDF術后可能出現手術節段活動喪失及鄰近節段退變加速等問題[13-15]。ACDF術后的缺陷促使人們轉向非融合手術的研究，ACDR作為目前頸椎非融合手術的代表，逐漸應用于臨床治療之中。本研究中的Mobi-C是由兩片鈷鉻合金終板和1枚超高分子量聚乙烯的活動核心組成。上終板的圓頂樣設計與椎體下緣的凹陷相匹配，使內植物與椎體表面接觸緊密，符合自然椎體解剖學特點；下終板的兩個檔頭設計可使活動核心無脫出的可能；終板表面上有雙涂層(鈦離子和羥基磷灰石)可促進假體終板與骨性終板的結合，有利于遠期的穩定；兩側方傾斜的鋸齒狀設計一是方便假體置入，同時可與椎體外側終板固定牢靠，有利于早期及長期的穩定。活動核心上端的圓頂設計可緊密貼服上終板，保證了多向的活動，下端平底設計可以有效可控下終板的移動和旋轉。核心的活動性不僅可以減少骨與內植物的傳導應力，也可以減少轉移到椎體后方小關節上的應力。人工間盤置換術最主要的設計理念為保留手術節段活動度，維持運動節段的生物力學環境且提供脊柱所需要的穩定性，降低鄰近節段退變的發生率[15、16]。人工間盤置換術不僅可以達到良好的減壓效果，還保持了頸椎病變節段的活動度，同時也減少了對鄰近節段退變的影響。

本研究患者末次隨訪的JOA、VAS、NDI評分均較術前明顯改善，差異有統計學意義。兩組在術前及末次隨訪的JOA、VAS、NDI評分差異無統計學意義。至末次隨訪時，所有A組患者假體在位良好，未見假體移位和下沉等影像學表現；所有B組患者未出現融合器移位、嵌片松動及脫出等影像學表現；所有患者未出現神經功能損傷加重、癥狀反復等情況。結果顯示，采用ROI-C輔助的ACDF可達到與Mobi-C人工頸椎間盤置換術類似的臨床效果。我們的研究發現Mobi-C人工頸椎間盤置換術組患者術后頸椎椎間盤Cobb角、C2～7Cobb角及頸椎整體活動度較術前無明顯變化；ROI-C輔助ACDF組患者術后頸椎椎間盤Cobb角及C2～7Cobb角較術前無明顯變化，而頸椎整體活動度較術前明顯下降。兩組患者末次隨訪頸椎椎間盤Cobb角、C2～7Cobb角及頸椎整體活動度對比差異有統計學意義。以上研究結果提示Mobi-C人工頸椎間盤置入后患者手術節段的運動功能及頸椎整體的活動度能得到較好的保留。人工頸椎間盤置換術自2000年開始在臨床廣泛運用，國內外學者均有報道其臨床效果及頸椎活動良好，本研究結果與以往報道基本一致[17-19]。

傳統的ACDF手術治療頸椎疾病術后并發癥的發生率比較高，并發癥包括聲音嘶啞、吞咽不適、食管漏、植骨不融合、鄰近節段退變等。鋼板的使用增加了固定的穩定性，但同時帶來了術中術野顯露范圍的增大，因而術中的出血量增加，術中對軟組織牽拉的范圍及時間也增加。Fountas[20]研究發現術中對軟組織牽拉時間過久以及術中出血量增加、術后形成的局部血腫都有可能造成術后患者聲音嘶啞。Njoku、Lee等[21-22]研究結果表明，頸椎ACDF手術使用的鋼板越厚，術后吞咽不適的發生率越高，嚴重者將會導致食管的損傷。Sahjpaul[23]曾報道過因鋼板螺釘的移位導致食管損傷發生食管漏。Daubs等[24]研究發現ACDF術中使用鋼板固定會產生明顯的應力遮擋，降低融合率。Yang等[25-28]報道過鋼板固定會增加鄰近節段退變的發生率。目前有很多對低切跡鋼板或零切跡內固定的研究及研發，用以減少鋼板切跡對手術效果的影響。根據多數學者研究發現，ROI-C的使用大大降低了傳統ACDF術后并發癥的發生率[29-33]。本研究有1例采用ROI-C輔助的ACDF患者出現術后頸前水腫，進食時出現輕度的吞咽困難，未采取特殊治療，2周后患者癥狀消失。我們考慮此次頸前水腫可能與患者術中使用rhBMP-2有關，過去研究常認為其與術中操作有關包括術中牽拉時間長、剝離軟組織較多等，或與頸椎前路鋼板刺激等因素有關。近期有研究發現，在頸椎前路椎間融合手術中使用rhBMP-2，可使術后頸前水腫的發病率增加。Smucker、Buttermann等研究結果表明，在頸椎前路椎間融合手術中，使用rhBMP-2比使用自體髂骨椎骨融合的患者術后發生頸前水腫及吞咽困難的比例高[34-35]。另外，有學者指出存在骨質疏松的情況下，ROI-C術后容易出現下沉，故嚴重骨質疏松患者嚴禁行ROI-C輔助的ACDF[36-37]。此外，ROI-C的嵌片置入融合器后無法回退，如果融合器出現位置過深或不正，目前對此的翻修尚無經驗，因此術中置入嵌片前透視是必不可少的，術后椎間融合前注意保護頸椎也是必須重視的。本研究中采用Mobi-C人工頸椎間盤置換術治療患者隨訪期間未見假體松動、置換節段失穩及置換節段后凸畸形等并發癥。盡管Mobi-C人工頸椎間盤置換術能取得良好的臨床療效，但有學者認為人工頸椎間盤置換術適應證較頸椎椎間融合術窄。老年患者、椎間隙明顯狹窄、頸椎明顯后凸、后縱韌帶鈣化等情況出現時，人工頸椎間盤置換術已經不再是適用的手術方法了[38]。另外，人工頸椎間盤置換術雖然保留了頸椎活動度，但術后椎體周圍出現異位骨化，可能導致癥狀再發或加重，人工頸椎間盤置換術的優勢將會大打折扣[39-42]。

本研究表明，相比于ROI-C輔助的ACDF，Mobi-C人工頸椎間盤置換術可以取得與前路減壓融合內固定術相同的臨床效果，而且更好地保持了頸椎活動度，可以作為頸椎病的有效治療方法。另外，本研究病例數較少，仍需多病例、多中心研究得出準確的結果。本研究為回顧性研究，隨訪過程中，數據的可靠性可能存在一些偏差。本研究隨訪時間短，ROI-C輔助的ACDF與Mobi-C人工頸椎間盤置換術對長期頸椎活動度的影響和對鄰近節段退變的影響仍有待于長期的觀察和研究。