單髁置換與全膝置換治療內側間室膝骨關節炎的早期療效對比

李發東，孟剛，趙永勝，郭鑫，楊新成，潘有龍，王曉樂

(新疆昌吉州中醫醫院脊柱關節科，新疆 昌吉 831100)

人工全膝關節置換是近幾十年來臨床治療重度骨關節炎最為常用的手術方式，而人工單髁膝關節置換在臨床應用則一波三折，由于早期假體設計的缺陷和手術技術、手術工具的不成熟，臨床效果并不盡人意，臨床醫生一度將其認為是治療單間室骨關節炎的過度性治療，直到1998年第三代牛津單髁問世，用于內側間室置換，增加了假體型號，臨床應用及隨訪取得了同全膝關節置換術相同的遠期效果[1]，據來自牛津的Murray等[2]最新的臨床總結，利用微創技術，使用第3代牛津單髁膝關節系統總共6 000多個病例，平均10年隨訪的生存率達到95%，因此，近年來臨床醫生對單髁置換有了全新的認識，目前單髁置換已經更廣泛的應用于臨床，新疆昌吉州中醫醫院脊柱關節科2014年1月至2017年12月收治的膝內側間室骨關節炎患者行單髁置換或全膝置換的近期療效進行分析總結如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 經預初實驗，按照兩個樣本均數比較樣本量計算，本實驗所需實際樣本數不少于50例，隨機將我們收治的50例診斷膝內側單間室骨關節炎患者，用SAS統計分析系統PROCPLAN過程語句，給定種子數，生成隨機數字表，由與本試驗無關的專人控制分配方案，經調整后，按隨機數字表將對應的分組代碼裝入信封，臨床醫生按順序號依次納入受試者時拆開信封，按里面的分組代碼，受試者分別進入不同組別，治療組25例，其中男性9例，女性16例；年齡59～80歲，平均年齡(63±6.5)歲。對照組25例，其中男性12例，女性13例；年齡59～78歲，平均年齡(61±8.2)歲，兩組患者在年齡、性別方面比較，差異均無統計學意義(P>0.05)。

1.2 納入標準 a)單間室膝骨關節炎患者，平時活動時疼痛，經保守治療臨床效果不明顯者；b)經影像學檢查均為單間室病變，另一間室輕度病變或者正常，臨床癥狀表現不明顯者；c)年齡>55歲，患側膝關節內、外側副韌帶和前、后交叉韌帶均完好，且膝關節功能良好者；d)短期內無感染性疾病，無手術禁忌證，無精神類疾病者；e)特發性股骨髁骨壞死。

1.3 排除標準 a)前交叉韌帶功能受損；b)關節外畸形大于10°，屈曲畸形大于15°，內翻畸形>15°；c)以往有膝關節周圍骨折或截骨矯形術史；d)炎性關節病，如類風濕關節炎、色素絨毛結節滑膜炎、牛皮癬性關節炎、假痛風性關節炎等；e)膝關節骨性融合、僵直膝及嚴重畸形骨關節炎。

1.4 手術方法

1.4.1 治療組 單髁置換患者采用Oxford活動平臺內側單髁假體，患者平臥屈膝固定，腰硬聯合麻醉起效后，大腿上部用電動氣囊止血帶止血，在髕骨旁內側入路，切口長度8～10 cm，切開皮膚組織和關節囊，分別牽開髕骨和內層關節囊，無需外翻髕骨，檢查患者前后交叉韌帶是否完整、內外側間室退變程度。選取符合膝關節單髁置換術要求的患者，將髕骨周圍、內側股骨髁和脛骨增生的骨贅適當切除，同時切除內側半月板，確定假體大小，定位后分別行脛骨平臺及股骨截骨，調整屈伸間隙，測試合適的墊片厚度，術中注意保護前后交叉韌帶及內側副韌帶，最后沖洗關節，安裝假體及襯墊，檢查活動良好，沖洗后放置引流管、逐層縫合切口，無菌棉墊加壓包扎。

1.4.2 對照組 選用仰臥位，腰硬聯合麻醉起效后，大腿上部用電動氣囊止血帶止血，取髕旁內側切口長13～15 cm，依次切開皮膚、皮下組織及關節囊，切除髕周增生骨贅，切除關節內增生的炎性滑膜及髕前多余脂肪墊，髕骨翻向外側，膝關節屈曲，切除半月板與前交叉韌帶，咬除股骨遠端、脛骨平臺周圍骨贅，依次行股骨、脛骨平臺截骨，清除關節囊后方增生骨贅，假體試模調試關節屈伸間隙，適當做軟組織平衡，沖洗關節，安裝假體，再次屈伸膝關節穩定性良好，再次沖洗后放置引流管，逐層縫合，無菌棉墊加壓包扎。

1.5 術后治療及康復 兩組患者術后膝關節間斷冷敷2～3 d，術后第1天拔出引流管，開始使用助行器下床活動，同時指導患者開始主動、被動相結合進行膝關節功能鍛煉，根據抽血復查結果和切口換藥情況使用抗生素3～5 d，利伐沙班口服抗凝至少2周，出院后1個月、3個月、6個月、1年在專科門診復查，以后每年復查1次。

1.6 效果評價指標 比較兩組患者術前、術后末次隨訪膝關節疼痛視覺模擬評分(visual analogue scale，VAS)、美國膝關節協會評分(American knee society score，KSS)及膝關節活動度(range of motion，ROM)的變化。

2 結 果

兩組患者術后隨訪KSS評分方面組間比較，差異無統計學意義(P>0.05)，自身前后比較差異有統計學意義(P<0.05)，術后兩組患者膝關節功能明顯改善(見表1)；VAS評分兩組患者術后組間比較，差異有統計學意義(P<0.05)，治療組術后疼痛緩解略優于對照組，自身前后比較差異有統計學意義(P<0.05)，術后兩組患者疼痛均明顯改善(見表2)；兩組術后膝關節ROM比較，差異有統計學意義(P<0.05)，治療組術后活動度優于對照組，自身前后比較治療組術后膝關節活動度改善明顯(P<0.05)，而對照組自身前后比較差異無統計學意義(P>0.05)，關節活動度與術前基本相當(見表3)。兩組患者術后均無感染、血栓、假體松動等不良事件發生，治療組1例患者術后6月出現聚乙烯墊片脫位，考慮骨贅撞擊所致，更換墊片并清除骨贅后恢復正常。

表1 兩組患者術前、術后kSS評分比較分)

表2 兩組患者術前、術后VAS評分比較分)

表3 兩組患者術前、術后ROM評分比較

典型病例一為60歲女性患者，以“右膝關節反復疼痛伴活動受限3年余”為主訴收住入院，入院檢查評估后診斷為“右膝骨關節炎”，以內側間室骨關節炎為主，行單髁置換術。術前患者KSS評分55分，隨訪1年后KSS評分89分；術前VAS評分8分，術后VAS評分1分；關節活動度術前122°，術后140°。單髁置換術后KSS評分、VAS評分、關節活動度均較術前明顯改善(見圖1～2)。典型病例二為73歲男性患者，以“左膝關節疼痛5年余，加重5個月”為主訴收住入院，入院檢查后診斷為“左膝骨關節炎”，以內側間室骨關節炎為主，行全膝關節置換術。術前患者KSS評分51分，隨訪5個月后KSS評分81分；術前VAS評分7分，術后VAS評分2分；關節活動度術前120°，術后125°。全膝關節置換術后KSS評分、VAS評分、關節活動度均較術前有明顯改善(見圖3～4)。

3 討 論

膝骨關節炎階梯治療已經被越來越多的骨科醫生所接受，隨著膝骨關節炎患者數量的增加和治療技術的不斷進步，臨床治療膝骨關節炎的理念及方法也在不斷變化，尤其是需要手術的患者，中晚期單間室膝骨關節炎主要采用脛骨高位截骨術(high tibial osteotomy，HTO)、膝關節單踝置換術(unicompartmental knee orthroplasty，UKA)、全膝關節置換術(total knee arthroplasty，TKA)治療，根據患者情況，提出個性化治療，要兼顧疼痛的緩解和功能的保護，還要考慮

圖1 術前X線片示內側間室骨關節炎，后髁無明顯磨損 圖2 單髁置換術后X線片示關節間隙對稱

圖3 術前X線片示內側間室骨關節炎，髕股關節退變 圖4 全膝關節置換術后X線片示關節間隙對稱

假體的生存率和患者滿意度，選擇出真正適合患者的治療方法。UKA曾經一度被大多數臨床醫生放棄，主要是因為術后臨床效果不理想，擔心短期內對側間室的骨關節炎進展后需行全膝關節置換，但一些長期隨訪的報道顯示發生率并不高[1]，Rachha等[3]隨訪74例Miller-Calante固定平臺UKA術后10年以上的結果，僅2例因對側間室關節炎進展分別在術后12年、13年做了翻修手術，黃迅悟等[4]報道了85例UKA，術后平均隨訪5年，X線片上對側間室并未見到明顯的骨關節炎進展，臨床隨訪效果已被肯定，作者認為除了假體設計更新及手術器械、手術技術的改進等客觀因素外，單髁置換后內側假體的支撐作用較原來更強，也是減緩外側間室退變的一個重要因素。

UKA在假體費用上對TKA并沒有明顯優勢，為什么在TKA20年隨訪效果得到充分認可的情況下，還有醫生推廣UKA呢？因為在臨床隨訪過程中發現在最好膝關節置換手術專家的手中也有20%左右的患者對TKA術后的效果并不滿意，這種滿意度主要來自患者對置換后更高的運動要求，章軍輝等[5]研究認為TKA在臨床是一種安全性高，技術成熟的手術，但其創傷大，對膝關節正常間室也會造成破壞，擴大了原本只局限性的病變組織，且術后容易出現關節不穩、假體松動、感染等并發癥，而單髁置換對適應證明確的患者則有更多優勢；郭瑞峰、陳世琳等[6-7]認為相對于TKA，UKA創傷小，術中出血量少，更加有助于患者的功能康復，這種觀念逐漸被大多數醫師所認可。當然，要取得好的療效，就要選擇適應證明確的患者，單髁置換的局限性也在于它主要適用于內側間室骨關節炎，而內側骨關節炎也是膝關節三個間室中發病率最高的，胡運生等[8]研究認為膝關節內外側間室、髕骨間室中內側間室及髕骨兩個間室關節炎發生率高達99%，原本認為內側關節炎合并存在膝前痛的髕股間室關節炎患者是單髁置換的手術禁忌證[9]，但近年來何川等[10]研究認為術前放射學發現的髕股關節退變和術中發現髕股關節軟骨磨損均不能作為Oxford內側單髁置換的反指證。Munk等[11]研究發現30%患者術前有膝前痛，術后1年膝前痛消失并且Oxford膝關節評分與術前無膝前痛患者沒有統計學差異，因此單髁置換有了更為廣泛的適應證，郭萬首[12]認為只要符合前內側骨關節炎，存在明顯疼痛和“骨對骨”的證據，可以忽略年齡、活動水平、軟骨鈣質沉著病以及術前的疼痛部位和肥胖等因素。

經過幾十年的發展，目前全膝關節置換手術技術較單髁置換手術更為成熟，推廣更好，因全膝關節置換術后的穩定性及臨床效果更早為臨床醫生所認可，而單髁因假體設計缺陷、手術技術要求高難以推廣。手術技術也是決定術后效果的關鍵因素，假體放置位置不佳可能導致假體有效接觸面降低，內側松解程度、截骨量、假體大小選擇及放置位置等因素可能導致下肢力線不良，導致假體磨損、松動和對側間室的加速退變，骨贅及骨水泥清理不到位容易發生術后半月板撞擊而導致半月板脫位，最終導致手術不滿意甚至失敗。目前使用的單髁假體在三代牛津膝的基礎上增加了假體的穩定性和表面光滑度，改進了聚乙烯襯墊使之更加耐磨，改善了植入器械使假體植入更加方便，手術方法也有所改進，為單髁置換推廣提供了便利，為更好開展單髁置換，證明單髁置換的臨床效果，本次實驗觀察兩組患者術后治療效果，嚴格按標準納入，結果總體療效滿意，術后兩組患者膝關節功能及疼痛均明顯改善，對照組術后關節活動度較術前無明顯改善主要是由于術前病例選擇患者膝關節功能相對較好，全膝置換術后鍛煉要達到更好的度數則相對困難；治療組手術前后關節活動度比較差異有統計學意義，說明UKA術后關節活動度改善更好。UKA術后關節活動度及疼痛VAS評分早期效果優于TKA，這與早期UKA患者手術創傷小，術后康復更快有關，遠期療效有待進一步隨訪，Sawalha等[13]報道也認為單髁置換較全膝置換術后功能更好，滿意度更高。

單髁置換及全膝置換均是治療內側中晚期膝骨關節炎的有效手段，作為全膝置換手術的補充手術方案，對于內側間室骨關節炎選擇單髁置換則更為合理，因此針對有病損的內側間室關節炎，UKA彌補了TKA治療的不足，對未發生病損或者病損較輕的間室影響不大，保留了膝關節本體感覺，提高了患者對術后運動的滿意程度，手術更微創，是治療膝骨關節炎不可或缺的部分，相對全膝關節置換，單髁置換患者則更容易接受，其保留了自身骨量，即使單髁失敗后期翻修也相對容易，臨床值得推廣。