早期應用小劑量糖皮質激素對膿毒癥合并急性腎損傷的影響

姚淑雯 王淑香 李東華 葉家駿 許卓謙 鄭國營

（廣東省廣州市花都區人民醫院 廣州510800）

膿毒癥為一組全身炎癥反應綜合征，病情嚴重時可引起機體炎癥反應持續性進展，演變為重癥膿毒血癥、休克、多器官功能障礙綜合征（MODS）等，短期一定程度上增加患者病死率[1～2]。急性腎損傷（AKI）為膿毒癥患者炎癥反應過度激活的常見并發癥，而AKI 發生后會加速膿毒癥患者病情進展、惡化，為膿毒癥患者預后的獨立危險因素[3]。早期診斷和治療對改善患者預后意義重大。本研究以我院收治的106 例膿毒癥伴急性腎損傷患者作為研究對象，旨在觀察早期應用小劑量糖皮質激素對膿毒癥合并急性腎損傷患者腎功能的影響?，F報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 采用橫斷面整群抽樣法選取2016年11 月～2018 年11 月我院收治的106 例膿毒癥伴急性腎損傷患者作為研究對象，隨機分為對照組和觀察組各53 例。對照組男33 例，女20 例；年齡45～76 歲，平均年齡（61.38±8.75）歲；急性生理學和慢性健康狀況評分（APACHE Ⅱ評分）17～27 分，平均APACHE Ⅱ評分（21.86±4.62）分；尿量515～700 ml/d，平均尿量（592.57±36.56）ml/d；降鈣素原（PCT）14.78～17.51 μg/L，平均PCT（16.32±1.58）μg/L。觀察組男30 例，女23 例；年齡44～77 歲，平均年齡（61.64±8.11）歲；APACHE Ⅱ評分17～28分，平均APACHE Ⅱ評分（21.92±4.51）分；尿量520～692 ml/d，平均尿量（605.73±34.25）ml/d；PCT 14.36～17.49 μg/L，平均PCT（16.28±1.44）μg/L。兩組患者的性別、年齡、APACHE Ⅱ評分、尿量和PCT等一般資料相比較，差異無統計學意義，P＞0.05，具有可比性。本研究經我院醫學倫理委員會審批通過。

1.2 選取標準 （1）納入標準：明確診斷為膿毒癥伴急性腎損傷，且為AKI Ⅰ期[4]；原發病均為肺部感染、急性胰腺炎、腹腔感染；患者持續6 h 尿量＜0.5 ml/（kg·h）；預計生存期超過1 周；患者家屬均知曉本研究并簽署知情同意書。（2）排除標準：近期使用過激素類藥物；長期使用免疫抑制劑；既往存在腎功能不全且需進行血液透析治療；伴有免疫系統疾病；伴有惡性腫瘤；近期使用過腎毒性藥物；病情持續進展需使用血液凈化治療。

1.3 治療方法

1.3.1 對照組 給予常規治療，包括積極治療原發病、控制感染、液體復蘇、改善循環、氧療維持氧合、維持酸堿平衡、營養支持、控制血糖、監測肝腎功能等。

1.3.2 觀察組 在常規治療基礎上早期加用小劑量糖皮質激素治療，于入組后的第1 天，將氫化可的松琥珀酸鈉（國藥準字H12020493）50 mg 加入0.9%氯化鈉注射液50 ml 中靜脈輸入，每6 小時輸入1次，持續給藥5 d；第6 天，給藥頻率調整為每12 小時輸入1 次；第7 天，給藥頻率調整為1 次/d；治療期間，患者肌酐、尿量等恢復正常時，需終止激素給藥，注意逐漸減量。

1.4 觀察指標 比較兩組患者治療前后腎功能情況、APACHE Ⅱ評分及1 個月內的生存率。（1）腎功能觀察指標包括：腎小球濾過率（GFR）、血肌酐（SCr）、尿胱抑素C（CysC）和尿中腎損傷分子1（KIM-1）等，同時觀察治療7 d 后兩組患者腎功能恢復率，其中SCr 采用全自動生化儀進行檢測、CysC采用免疫比濁法進行檢測、KIM-1 采用雙抗體夾心酶標免疫分析法檢測；（2）APACHE Ⅱ評分包括急性生理學評分、年齡評分、慢性健康評分等內容，理論最高分為71 分，評分越高，患者病情越嚴重。

1.5 統計學處理 數據處理采用SPSS22.0 統計學軟件，計量資料以表示，符合正態分布的進行t 檢驗，不符合正態分布的進行秩和檢驗，計數資料以%表示，采用χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組腎功能改善情況比較 治療前，兩組患者的GFR、SCr、CysC 和KIM-1 等指標相比較，差異無統計學意義，P＞0.05；治療后，兩組的SCr 和CysC均明顯升高，但觀察組升高幅度低于對照組，差異有統計學意義，P＜0.05；兩組KIM-1 均明顯降低，GFR明顯升高，且觀察組KIM-1 低于對照組，GFR 高于對照組，差異均有統計學意義，P＜0.05；治療7 d后，觀察組的腎功能恢復率明顯高于對照組，差異有統計學意義，P＜0.05。見表1。

表1 兩組腎功能改善情況比較

表1 兩組腎功能改善情況比較

注：與本組治療前相比較，*P＜0.05；與對照組治療后相比較，#P＜0.05。

時間 組別 n GFR（ml/min） SC（rμmol/L） CysC（mg/L） KIM-1（μg/L） 腎功能恢[例（%）]治療前 觀察組5361.49±7.8587.20±9.822.40±0.5422.37±4.55對照組5361.38±7.6287.31±9.772.38±0.6222.42±4.63治療后 觀對察照組組5 53 3 1 80 9 1.4.5 48±±6 6.3.4 02**#1 11 32 4..5 76 4±±8 8..5 68 3**#3 8..7 04 5±±0 0..7 98 3**#1 13 8..7 2 4 1±±3 3..9 5 7 6**# 2 1 1 0（（3 1 9 8..6 82 7））#

2.2 兩組APACHE Ⅱ評分及1 個月內的生存率比較 治療7 d 后，觀察組APACHE Ⅱ評分明顯低于對照組，差異有統計學意義，P＜0.05；觀察組1 個月內的生存率明顯高于對照組，差異有統計學意義，P＜0.05。見表2。

表2 兩組APACHE Ⅱ評分及1 個月內的生存率比較

表2 兩組APACHE Ⅱ評分及1 個月內的生存率比較

組別 n A治P療A C前H E Ⅱ治評療分（7分d） 后 t P 1存個[例月（內%）生]觀察組5321.92±4.5110.28±2.1416.975＜0.0547（88.68）對照組5321.86±4.6214.36±2.2010.670＜0.0537（69.81）t/χ20.0679.6787.632 P＞0.05＜0.05＜0.05

3 討論

AKI 為膿毒癥常見并發癥之一，發病機制可能為中性粒細胞浸潤、腎小管細胞壞死、內皮細胞功能障礙、炎性腎小球微血栓形成、腎內血流變等因素導致腎臟血液灌注減少，腎小球濾過率降低，腎小管上皮細胞變性、壞死，腎素-血管緊張素系統被激活，腎小動脈收縮，加重腎缺血，惡性循環，誘發AKI。膿毒癥合并AKI 可加重患者病情，增加病死率[5～6]。相關研究表明[7～8]，糖皮質激素的應用可有效改善膿毒癥大鼠腎臟微循環，改善腎臟組織供氧，促進腎功能逆轉，同時可抑制相關炎癥因子活性，減輕靶向炎癥因子的釋放，進一步保護腎臟；此外，還可延緩細胞凋亡，修復腎小管細胞線粒體結構，減輕腎皮質氧化應激損傷，改善腎小球內皮細胞滲透性，同時與機體兒茶酚胺發揮協同作用，改善機體血流動力學，進一步減輕腎小管上皮細胞缺血缺氧再灌注損傷。

本研究結果顯示，治療后，觀察組SCr、CysC、KIM-1 和APACHE Ⅱ評分低于對照組，GFR、腎功能恢復率和1 個月內的生存率明顯高于對照組，差異均有統計學意義，P＜0.05。提示早期給予膿毒癥急性腎損傷患者小劑量糖皮質激素治療對腎功能改善有一定的作用。綜上所述，早期給予膿毒癥急性腎損傷患者小劑量糖皮質激素治療，可明顯促進患者腎功能改善和恢復，延緩病情進展，降低病死率。但在使用氫化可的松琥珀酸鈉的過程中，若患者腎功能明顯改善或恢復正常，需逐漸減量，以避免產生撤藥反應或反跳現象。