右心室不同起搏部位對(duì)起搏依賴(lài)性患者心功能的影響

李慶軍 溫志橋 吳嵐 梁妍 蔡白連 葉小敏

（廣東省湛江中心人民醫(yī)院心內(nèi)科 湛江524037）

心臟起搏治療在改善心功能方面有著積極的作用[1]。近年來(lái)，心臟同步化療在心力衰竭的治療中逐步得到推廣和應(yīng)用。傳統(tǒng)的右心室心臟起搏位置為右室心尖部，該位置起搏易出現(xiàn)左束支傳導(dǎo)阻滯，對(duì)心功能產(chǎn)生影響[2]。右室間隔部起搏由于起搏部位臨近正常傳導(dǎo)系統(tǒng)，心臟的收縮及舒張趨于同步，有利于心功能的保護(hù)與改善[3]。本研究對(duì)比行右室心尖部起搏與右室間隔部起搏治療對(duì)患者心功能的影響。現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入標(biāo)準(zhǔn)：治療前完善了心電圖、心臟彩超檢查，為竇性心律，心臟起搏治療后X 光影像及心電圖顯示為心尖部起搏及室間隔起搏，心室起搏率持續(xù)＞90%。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并肺、肝、腎等臟器功能不全；（2）嚴(yán)重心律失常及合并心臟器質(zhì)性病變；（3）行心臟手術(shù)治療。選取我院2015 年6月～2017 年7 月收治的因患緩慢性心律失常而需行心臟起搏治療的患者56 例為研究對(duì)象。56 例中男30 例，女26 例。將56 例患者隨機(jī)分為兩組，RVA 組26 例，男14 例，女12 例；年齡（62.6±6.6）歲。RVS 組30 例，男16 例，女14 例；年齡（62.4±7.2）歲。兩組性別、年齡、基礎(chǔ)疾病等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。所有患者均簽署知情同意書(shū)，本研究按臨床研究規(guī)范進(jìn)行并經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 治療方法 通過(guò)鎖骨下靜脈通道置入右室螺旋電極及心房電極，按照分組分別放置螺旋電極于RVS 及RVA，檢測(cè)起搏閾值和感知功能，調(diào)整起搏頻率，心房電極置于右心耳，起搏電極連接脈沖發(fā)生器并埋于胸前皮下囊袋[4～5]。通過(guò)X 線(xiàn)影像及心電圖確定電極導(dǎo)線(xiàn)頭端位于RVA 或RVS。起搏器為Medtroni 起搏器，主動(dòng)螺旋電極為5076 主動(dòng)電極，心尖部被動(dòng)電極和間隔部電極為4074 翼狀電極。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察和比較兩組患者治療前、治療后6 個(gè)月和12 個(gè)月的QRS 波時(shí)限，左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）、心輸出量（CO）、心臟指數(shù)（CI）、左室舒張末期內(nèi)徑（LVEDd）、6 min 步行試驗(yàn)（6MWT）變化。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS10.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以表示，采用t 檢驗(yàn)。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前后QRS 波時(shí)限比較 兩組治療前QRS 波時(shí)限比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后6、12 個(gè)月，兩組QRS 波寬度增幅較治療前增加，且RVA 組增加更為顯著（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組治療前后QRS 波時(shí)限比較（ms，

表1 兩組治療前后QRS 波時(shí)限比較（ms，

組別 n 治療前 治療后6 個(gè)月 治療后12 個(gè)月RVA 組26108.54±9.73135.54±7.92160.52±7.84 RVS 組30105.32±11.24129.76±9.88154.36±10.52 t 1.137 22.390 02.452 2 P 0.260 50.020 40.017 5

2.2 兩組左心室功能比較 兩組治療前左心室各項(xiàng)功能指標(biāo)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。兩組治療后6 個(gè)月及12 個(gè)月LVEF、CO、CI、6MWT值均較治療前降低，LVEDd 值較治療前增加，治療后6 個(gè) 月 及12 個(gè) 月RVS 組 的LVEF、CO、CI、6MWT 較RVA 組高，LVEDd 較RVA 組低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05 或P＜0.01）。見(jiàn)表2～表4。

表2 兩組治療前心功能比較

表2 兩組治療前心功能比較

組別 n （LV%E）F（L C/mO in）（m C in I·[L m/2）]（LV mE mD）d6（M mW）T RVA 組2661.4±3.85.6±0.62.7±0.548.75±4.32434.36±14.81 RVS 組3061.9±3.55.7±0.22.8±0.245.86±6.53441.11±11.56 t 0.512 40.860 41.007 51.920 51.923 6 P 0.610 50.393 40.318 20.060 10.061 0

表3 兩組治療后6 個(gè)月心功能比較

表3 兩組治療后6 個(gè)月心功能比較

組別 n （LV%E）F（L C/mO in）（m C in I·[L m/2）]（LV mE mD）d6（M mW）T RVA 組2657.3±2.35.2±0.32.4±0.151.49±1.42419.37±19.43 RVS 組3059.5±2.65.5±0.42.6±0.348.7±4.08435.35±10.27 t 3.330 03.134 53.243 43.313 83.920 4 P 0.002 00.002 80.002 00.001 60.000 3

表4 兩組治療后12 個(gè)月心功能比較（

表4 兩組治療后12 個(gè)月心功能比較（

組別 n （LV%E）F（L C/mO in）（m C in I·[L m/2）]（LV mE mD）d6（M mW）T RVA 組2657.9±2.55.1±0.32.3±0.252.43±4.25418.42±20.34 RVS 組3059.5±2.65.4±0.62.5±0.248.97±4.34434.49±13.57 t 2.337 92.309 63.732 13.004 03.519 3 P 0.023 10.024 80.000 50.004 00.000 9

3 討論

心臟起搏器治療是嚴(yán)重緩慢型心律失常的主要治療方法[6]。考慮到電極定位及固定容易，心臟起搏器的右心室電極多固定于右心尖部[7]。然而RSA 起搏的缺點(diǎn)是：（1）非生理性起搏，電脈沖從心尖部傳向室間隔，會(huì)呈現(xiàn)逆向傳導(dǎo)，導(dǎo)致心室收縮不同步，影響左心收縮及舒張功能，減低左房射血功能，而左房功能受損后容易引發(fā)房性心律失常、心衰、左房血栓形成等；（2）長(zhǎng)期使用會(huì)產(chǎn)生心肌肥厚，左房及左心重構(gòu)增多，導(dǎo)致左心室局部形狀不規(guī)則。近期的研究表明，RSV 起搏可減少心臟起搏術(shù)對(duì)于心功能的影響，這是由于起搏位置處于室上嵴，可產(chǎn)生類(lèi)似生理性起搏，脈沖電的傳導(dǎo)順序及心室收縮的同步性得到保證，保持心臟收縮與舒張功能，提高心輸出量，減少心室收縮不同步而導(dǎo)致的心功能受損[8～9]。

本研究結(jié)果顯示：（1）治療后6、12 個(gè)月兩組LVEF、CO、CI、6MWT 值均較治療前降低，LVEDd值較治療前增加，且以RVA 組LVEF、CO、CI、6MWT 值降低，LVEDd 值增加明顯（P＜0.05 或0.01）。提示心臟起搏術(shù)對(duì)于心功能有減弱的影響，由于左心房舒縮功能受到激動(dòng)傳導(dǎo)改變的影響，心室不同步收縮后，其收縮功能及主動(dòng)射血下降，排空能力降低，導(dǎo)致左房容積負(fù)荷增大。（2）兩組治療前QRS 波時(shí)限比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），治療后6、12 個(gè)月，兩組QRS 波時(shí)限較治療前增加，且RVA 組增加更顯著（P＜0.05）。QRS 波寬度提示了心室收縮的同步性與電脈沖傳導(dǎo)的順序，在心臟起搏中，窄QRS 波提示了左右心室的收縮更接近生理性，寬大畸形的QRS 波提示了心臟同步性差。由此可見(jiàn)，RVS 起搏較RVA 更接近生理性，對(duì)心功能的影響更小，對(duì)心功能具有一定的保護(hù)作用。（3）治療后6、12 個(gè)月RVS 組的LVEF、CO、CI、6MWT 較RVA 組高，LVEDd 較RVA 組低（P＜0.05 或0.01），說(shuō)明雖然心臟起搏術(shù)導(dǎo)致心功能的減弱，但由于RVS 起搏相對(duì)于RVA 起搏對(duì)激動(dòng)傳導(dǎo)順序、心臟重構(gòu)、心臟不同步收縮舒張等的影響小。綜上所述，右心室起搏部位為右室間隔部起搏對(duì)心功能的影響較右心室起搏部位為右室心尖部小。但由于樣本量少，隨訪(fǎng)的時(shí)間僅為6 和12 個(gè)月，本研究仍有許多不足的地方。