rTMS 聯(lián)合帕羅西汀治療難治性強(qiáng)迫癥患者的療效

陳麗雅 譚來(lái)娣 黃隆光

（廣東省茂名市第三人民醫(yī)院康復(fù)中心 茂名525200）

強(qiáng)迫癥作為常見(jiàn)的、高發(fā)性精神障礙，具有較高的致殘性及復(fù)發(fā)率，臨床特點(diǎn)表現(xiàn)為起病早及病程遷延，伴強(qiáng)迫行為、強(qiáng)迫思維表現(xiàn)，對(duì)患者的學(xué)習(xí)及工作、生活存在嚴(yán)重影響[1]。目前，強(qiáng)迫癥具體發(fā)病機(jī)制、病因仍未徹底明確，臨床治療多以改善癥狀為主。常規(guī)藥物治療雖能從一定程度上緩解患者強(qiáng)迫癥狀，但對(duì)難治性強(qiáng)迫癥難以獲得理想療效。因此難治性強(qiáng)迫癥需采取綜合療法治療，如藥物治療聯(lián)合心理療法、精神科手術(shù)治療等[2～3]。重復(fù)經(jīng)顱磁刺激（rTMS）是新型強(qiáng)迫癥治療方法，是一種神經(jīng)電生理技術(shù)，能經(jīng)頭皮刺激患者的脊髓神經(jīng)根及大腦皮層運(yùn)動(dòng)區(qū)、周?chē)窠?jīng)，于相應(yīng)肌肉處記錄并復(fù)合肌肉的動(dòng)作電位，具有無(wú)痛、安全可靠、深部刺激、操作簡(jiǎn)便、無(wú)創(chuàng)等優(yōu)勢(shì)[4～5]。本次研究探討rTMS 聯(lián)合帕羅西汀治療難治性強(qiáng)迫癥患者的療效。現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018 年1～12 月于我院接受治療的76 例難治性強(qiáng)迫癥患者，按隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和研究組各38 例。研究組男22 例，女16例；年齡22～60 歲，平均（33.42±4.19）歲；病程6 個(gè)月～3 年，平均（1.63±0.51）年。對(duì)照組男21 例，女17 例；年齡24～59 歲，平均（33.27±4.38）歲；病程8個(gè)月～3 年，平均（1.75±0.43）年。兩組一般資料對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 入組標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)臨床檢查明確診斷為難治性強(qiáng)迫癥；經(jīng)抗強(qiáng)迫癥藥物治療＞12 周無(wú)效；入選患者和其家屬知情本研究，并簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：妊娠期、哺乳期女性；存在情感性精神障礙及精神分裂癥；器質(zhì)性精神障礙；存在顱腦損傷與癲癇；伴物質(zhì)依賴(lài)、既往藥物過(guò)敏史。

1.3 治療方法 （1）對(duì)照組給予帕羅西汀片（國(guó)藥準(zhǔn)字H10950043）口服治療，起始劑量20 mg/次，1次/d，后依據(jù)患者具體病情，于2 周內(nèi)遞增劑量至40～60 mg/d，持續(xù)治療3 周。（2）研究組于對(duì)照組治療基礎(chǔ)上采用rTMS 治療，1 次/d，5 次/周，持續(xù)聯(lián)合治療3 周。rTMS 治療具體操作如下：經(jīng)磁場(chǎng)治療儀對(duì)患者雙側(cè)前額葉背外側(cè)皮質(zhì)實(shí)施刺激，其中左側(cè)刺激選擇高頻率10 Hz，控制每串刺激時(shí)間5 s，設(shè)定次串間隔時(shí)間35 s，共持續(xù)刺激15 min，刺激1 150 次；右側(cè)刺激則選擇低頻率1 Hz，控制每串刺激時(shí)間10 s，設(shè)定次串間隔時(shí)間5 s，共持續(xù)刺激15 min，刺激600 次。

1.4 觀察指標(biāo) 觀察兩組治療前、治療3 周后癥狀、認(rèn)知功能及不良反應(yīng)發(fā)生率。（1）癥狀：采用耶魯布朗強(qiáng)迫癥狀嚴(yán)重程度量表（Yale-Bocs 評(píng)分量表）[6]對(duì)兩組治療前后強(qiáng)迫癥狀進(jìn)行評(píng)估，涉及癥狀檢查、嚴(yán)重性2 個(gè)維度，共10 個(gè)條目，每個(gè)條目0～4分5 級(jí)評(píng)分法判定，總分40 分，評(píng)分越高說(shuō)明強(qiáng)迫癥狀越嚴(yán)重。（2）認(rèn)知功能：采用蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估量表（MoCA 量表）[7]評(píng)估兩組治療前后認(rèn)知功能。量表涉及抽象思維、注意/集中、語(yǔ)言、執(zhí)行功能、計(jì)算、記憶、定向力、視結(jié)構(gòu)技能8 個(gè)認(rèn)知領(lǐng)域，共11個(gè)項(xiàng)目，滿(mǎn)分30 分，評(píng)分越高說(shuō)明認(rèn)知功能恢復(fù)越好。（3）不良反應(yīng)：包括頭暈、失眠及口干等。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS20.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)。計(jì)數(shù)資料以%表示，采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料用表示，采用t 檢驗(yàn)。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組癥狀評(píng)分比較 兩組治療3 周后Yale-Bocs 量表評(píng)分均較治療前降低，且研究組較對(duì)照組降低明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組治療前后Yale-Bocs 量表評(píng)分對(duì)比（分，

表1 兩組治療前后Yale-Bocs 量表評(píng)分對(duì)比（分，

組別 n治療前 治療3 周后 t P對(duì)照組3835.39±2.7830.30±1.529.9030.000研究組3836.15±3.2224.37±1.6420.0960.000 t 1.10116.348 P 0.2740.000

2.2 兩組認(rèn)知功能比較 兩組治療3 周后MoCA評(píng)分均較治療前提高，且研究組提高幅度較對(duì)照組明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組治療前后MoCA 評(píng)分對(duì)比（分

表2 兩組治療前后MoCA 評(píng)分對(duì)比（分

組別 n治療前 治療3 周后 t P對(duì)照組3819.76±1.4522.53±1.957.0270.000研究組3820.08±1.7225.34±2.0612.0820.000 t 0.8776.107 P 0.3830.000

2.3 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 對(duì)照組治療后出現(xiàn)頭暈2 例，失眠2 例，口干1 例，不良反應(yīng)發(fā)生率為13.16%（5/38）；研究組治療后出現(xiàn)頭暈1 例，失眠1 例，口干1 例，不良反應(yīng)發(fā)生率為7.89%（3/38）。兩組治療不良反應(yīng)發(fā)生率對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.140，P=0.455）。

3 討論

強(qiáng)迫癥是難治性精神疾病，病因復(fù)雜，臨床特征性表現(xiàn)為侵入性強(qiáng)迫知覺(jué)、強(qiáng)迫思維、強(qiáng)迫行為及反強(qiáng)迫思維，患者伴理性思維能力降低、邏輯能力減弱、注意力難以集中等高級(jí)認(rèn)知功能受損癥狀。目前，強(qiáng)迫癥的確切病因尚缺乏定論，臨床多認(rèn)為與遺傳、心理社會(huì)、神經(jīng)-內(nèi)分泌、個(gè)性等因素有關(guān)。藥物療法、心理療法等是治療難治性強(qiáng)迫癥的常規(guī)療法，其中藥物療法采用抗抑郁藥物治療，能有效緩解患者強(qiáng)迫癥狀，但難以獲得滿(mǎn)意效果，易并發(fā)不良反應(yīng)；心理療法能通過(guò)傾聽(tīng)患者的表達(dá)，幫助患者發(fā)現(xiàn)、分析內(nèi)心存在的矛盾沖突，調(diào)動(dòng)患者解決問(wèn)題積極性，增強(qiáng)患者適應(yīng)環(huán)境能力，促使患者重塑健全人格，發(fā)揮控制強(qiáng)迫癥狀作用，但效果欠佳。

rTMS 能作用于大腦局部，對(duì)顱腦深部進(jìn)行刺激，是一種無(wú)創(chuàng)治療技術(shù)，能避免機(jī)體出現(xiàn)強(qiáng)烈不適感，易被患者接受。研究[8～9]表明，法拉第電磁感應(yīng)定律為rTMS 治療的基本原理，患者腦部神經(jīng)相關(guān)電活性能因外源性磁場(chǎng)刺激而出現(xiàn)改變。rTMS 引起大腦皮層興奮，促使大腦皮層出現(xiàn)可塑性變化，并能經(jīng)不同頻率刺激，發(fā)揮抑制（低頻）及興奮（高頻）大腦皮層雙重作用，同時(shí)能對(duì)大腦的神經(jīng)環(huán)路系統(tǒng)進(jìn)行直接刺激，調(diào)節(jié)部分神經(jīng)系統(tǒng)疾病的異常神經(jīng)環(huán)路活性，可作為難治性強(qiáng)迫癥治療的新選擇。

本研究結(jié)果顯示，研究組治療3 周后強(qiáng)迫癥狀評(píng)分、認(rèn)知功能改善效果均優(yōu)于對(duì)照組，提示rTMS聯(lián)合帕羅西汀治療難治性強(qiáng)迫癥效果顯著，能改善患者的強(qiáng)迫癥狀及認(rèn)知功能，促進(jìn)患者恢復(fù)正常。帕羅西汀作為苯基哌啶衍生物，屬于5-HT 再攝取抑制劑，能高度選擇性地對(duì)5-HT 轉(zhuǎn)運(yùn)體進(jìn)行抑制，將突觸前膜再攝取5-HT 阻斷，使腦內(nèi)5-HT 功能增強(qiáng)，延長(zhǎng)5-HT 作用時(shí)間，進(jìn)而發(fā)揮治療強(qiáng)迫癥作用。帕羅西汀經(jīng)患者口服后能完全吸收，具有較高的生物利用度[10]。rTMS 能于運(yùn)動(dòng)輔助區(qū)發(fā)揮作用，經(jīng)對(duì)運(yùn)動(dòng)輔助區(qū)相關(guān)神經(jīng)元活動(dòng)、神經(jīng)元跨突觸相關(guān)作用進(jìn)行調(diào)整，促進(jìn)強(qiáng)迫癥狀、認(rèn)知功能不斷恢復(fù)。本次研究中兩組治療不良反應(yīng)發(fā)生率對(duì)比無(wú)顯著差異，表明rTMS 聯(lián)合帕羅西汀治療難治性強(qiáng)迫癥不良反應(yīng)少，安全性較高。但本研究納入病例數(shù)較少，未觀察遠(yuǎn)期療效，rTMS 聯(lián)合帕羅西汀治療難治性強(qiáng)迫癥確切療效有待于大樣本、長(zhǎng)時(shí)間臨床觀察證實(shí)。綜上所述，采用rTMS 聯(lián)合帕羅西汀治療難治性強(qiáng)迫癥患者能改善患者強(qiáng)迫癥狀和認(rèn)知功能，不良反應(yīng)較少，效果顯著。